引言与背景
烟草和尼古丁使用仍然是美国成年人中导致疾病和死亡的主要、可预防原因之一；鉴于吸烟型烟草使用率较高且与精神健康问题合并症负担较重，退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）和国防部（Department of Defense，DoD）人群尤为重要。VA/DoD 工作组发布了全新的 2026 年临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG），对商业可获得的各类烟草和尼古丁产品（卷烟、无烟烟草以及电子尼古丁传送系统［electronic nicotine delivery systems，ENDS］）的诊断、咨询、药物治疗和随访建议进行了更新。该指南回应了前一版 VA/DoD 指南之后出现的重要临床空白：关于伐尼克兰和电子烟戒烟的随机试验数据不断积累、联合尼古丁替代治疗（nicotine replacement therapy，NRT）的证据更为充分、针对尚未准备立即戒烟者的实务性问题，以及在多样化 VA/DoD 医疗场景中不断变化的安全性与可行性考量。
本综述提炼了该指南的适用范围、证据基础、核心建议（包括强度）、相较既往指南的变化、委员会观点及其对临床医生和卫生系统的实际意义。
关键参考文献：Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
指南要点更新
– 适用范围：19 个关键临床问题；采用 PICOTS 方法学，对 2014 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 10 日的文献进行系统综述；建议依据 GRADE 方法制定。
– 规模：共 10 个主题领域、32 条建议，涵盖咨询方式、药物治疗、特殊产品类型（无烟烟草、ENDS）、尚未准备近期戒烟患者的管理策略，以及 VA/DoD 场景下的实施路径。
– 主要临床信息：
– 行为干预：建议采用动机性访谈（motivational interviewing，MI）以提高治疗参与度（强推荐）。
– 药物治疗：建议对吸烟者使用美国食品药品监督管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）批准的戒烟药物（强推荐）。
– 药物优先级：为提高吸烟型烟草戒断率，推荐伐尼克兰优于其他单药治疗（强推荐）。
– 联合 NRT：推荐联合 NRT（例如贴片联合含片）优于单药 NRT（强推荐）。
– 安非他酮：可考虑将缓释安非他酮（bupropion sustained release，SR）疗程延长至 12 周以上（弱推荐）。
– 无烟烟草：推荐伐尼克兰以提高无烟烟草戒断率（强推荐）。
– ENDS：建议使用伐尼克兰以提高电子尼古丁传送系统戒断率，但由于证据有限且确定性较低，推荐强度较弱。
– 针对未来 30 天内无意戒烟者的治疗：建议提供 NRT 或伐尼克兰，以提高戒烟尝试率和戒断率（弱推荐）。
较既往 VA/DoD 指南的更新与主要变化
与早期 VA/DoD 指南相比，2026 年指南的主要变化包括：
– 更明确地优先推荐伐尼克兰：基于高质量随机试验显示其戒烟率优于安慰剂及许多活性对照，委员会将伐尼克兰提升为吸烟型烟草的一线单药首选。
– 明确支持联合 NRT：指南强烈推荐联合 NRT（贴片 + 快速起效制剂，如含片或口香糖）优于 NRT 单药治疗，反映了稳定的 Meta 分析证据表明其戒烟率更高。
– 对 ENDS 的新表述：既往指南对 ENDS 持谨慎态度，通常不鼓励将其作为戒烟辅助手段；2026 年文件承认 ENDS 可能帮助部分吸烟者戒烟，但尚未上升到强推荐；伐尼克兰和 NRT 仍然保持主要地位。
– 针对尚未准备戒烟患者的治疗：指南建议对 30 天内不准备戒烟的患者主动提供药物治疗（NRT 或伐尼克兰），以提高动机和戒烟尝试次数——这是一种更新后的、强调实务可行性的立场，旨在扩大 VA/DoD 人群中的治疗覆盖。
– 更强调实施路径：2026 年 CPG 详细阐述了系统层面的策略（电子病历提示、药师主导流程、远程医疗咨询和药物可及性），以提高 VA/DoD 这类大型整合系统中的干预落实率。
推动这些更新的证据主要来自随机试验（例如 Hajek 等发表于 NEJM 2019 年的 ENDS 与 NRT 比较研究）、药物治疗的系统综述/Meta 分析，以及关于 NRT 和烟碱受体部分激动剂的 Cochrane 综述。
部分支持性参考文献：
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
按主题的建议（核心内容）
以下为该指南核心建议的简要、面向临床医生的呈现，按主题分组，并附推荐强度及简要依据。
行为干预
– 建议：采用动机性访谈（MI）以提高烟草和尼古丁治疗的参与度。（强推荐）
– 依据：MI 可改善治疗启动与持续性，并增加戒烟尝试；该干预在基层医疗和精神行为健康场景中均具有可行性。
药物治疗：一线药物
– 建议：向所有希望戒烟的成年烟草使用者提供 FDA 批准的戒烟药物。（强推荐）
– 首选药物：为提高吸烟型烟草戒断率，推荐伐尼克兰优于其他单药药物治疗。（强推荐）
– 依据：一致的试验证据支持伐尼克兰较安慰剂及许多对照药物具有更高的戒断率。
联合 NRT
– 建议：对于接受 NRT 的患者，优先选择联合 NRT（稳态贴片 + 快速起效制剂，如含片、口香糖或吸入剂）而非 NRT 单药治疗。（强推荐）
– 依据：Meta 分析显示联合 NRT 的戒烟率更高，且安全性可接受。
缓释安非他酮（bupropion SR）
– 建议：缓释安非他酮是一种有效的药物治疗；对部分患者，临床医生可考虑将疗程延长至 12 周以上，以帮助维持戒断。（弱推荐）
– 依据：证据支持其至 12 周的疗效；对易复吸患者，个体化延长治疗可能有益。
无烟烟草
– 建议：使用伐尼克兰以提高无烟烟草戒断率。（强推荐）
– 依据：临床试验显示，伐尼克兰可减少无烟烟草使用并提高戒断率，优于安慰剂。
电子尼古丁传送系统（ENDS）
– 建议：伐尼克兰可能提高 ENDS 戒断率，但证据质量为低至中等；因此推荐强度较弱。指南强调，对寻求戒烟的 ENDS 使用者，应以 FDA 批准的药物治疗和行为支持为主。（弱推荐）
– 依据：试验数量有限；部分随机研究提示 ENDS 相较 NRT 可能对吸烟型香烟戒烟更有帮助，但产品差异和异质性限制了结论确定性。
未来 30 天内不准备戒烟的患者
– 建议：临床医生应提供 NRT 或伐尼克兰，以增加戒烟尝试和后续戒断率。（弱推荐）
– 依据：研究表明，主动提供药物干预可提高戒烟准备度和尝试次数；其获益需与患者偏好和可行性共同权衡。
随访与复吸预防
– 建议：为复吸患者提供持续的行为咨询、预约随访，并可延长或联合药物治疗。应采用远程/接触式随访，并整合药房驱动的续方与依从性支持。（强/实施指导）
特殊人群与安全性考量
– 精神健康/物质使用障碍：应优先采用行为与药物联合治疗；伐尼克兰有效，不应仅因精神科诊断而回避使用。需密切监测。
– 妊娠与哺乳：指南强调先行行为咨询；药物治疗决策应遵循妊娠特异性安全性指导（多数系统优先采用咨询，并在必要时谨慎评估 NRT）。
– 青少年：该指南聚焦成人；临床医生应遵循儿科和青少年尼古丁依赖相关专门建议。
推荐等级一览
– 强推荐：动机性访谈；使用 FDA 批准的戒烟药物；伐尼克兰优于其他单药用于吸烟型烟草；联合 NRT 优于 NRT 单药；伐尼克兰用于无烟烟草。
– 弱推荐：将安非他酮疗程延长至 12 周以上；伐尼克兰用于 ENDS 戒断；对未来 30 天内不准备戒烟的患者提供 NRT 或伐尼克兰。
专家评论与解读
委员会观点
– 委员会强调 VA/DoD 人群中的实用性和有效性：干预措施必须在精神科共病较多、就医障碍存在且医疗场景多样的人群中真正奏效。因此，指南更强调实施建议和系统层面干预。
共识领域
– 对多数希望戒烟的成年人而言，行为咨询联合药物治疗是最有效的方法。
– 依据现有证据，伐尼克兰和联合 NRT 是最有效的药物选择。
主要争议与不确定性
– ENDS 仍具争议。尽管部分试验（例如 Hajek 等，NEJM 2019）显示，在临床试验环境中 ENDS 较 NRT 具有更高戒烟率，但产品异质性、设备市场变化、口味政策以及长期安全性问题限制了广泛推荐。因此，指南给出了谨慎且与证据一致的建议。
– 尽管关于神经精神不良事件的担忧已逐渐减弱，伐尼克兰的安全性信号及临床医生顾虑仍然存在；委员会强调，不应因精神共病而拒绝为患者使用伐尼克兰，但建议进行监测并开展共同决策。
委员会指出的研究优先方向
– 在不同临床场景和人群中比较伐尼克兰、联合 NRT 与 ENDS 的大型务实性试验。
– ENDS 以及延长疗程药物治疗的长期安全性与有效性研究。
– 优化整合型卫生系统覆盖率的实施科学研究，包括远程医疗模式和药师主导流程。
对临床医生与卫生系统的实践意义
– 筛查—治疗模式：对所有患者进行烟草和尼古丁使用筛查；采用动机性访谈提高参与度；将行为咨询联合药物治疗作为一线方案。
– 药物选择：在无禁忌证时，优先提供伐尼克兰用于吸烟型烟草戒断；当选择 NRT 时，优先采用联合 NRT；安非他酮可作为替代方案，并可在受益患者中延长疗程。
– 处理产品异质性：对于 ENDS 或无烟烟草使用者，应明确询问产品类型并个体化治疗；无烟烟草使用者可考虑伐尼克兰，并向 ENDS 使用者讨论风险与获益。
– 通过系统提供支持：实施临床决策支持（电子病历提示）、允许药师主导处方与监测、提供远程医疗咨询，并将患者连接至戒烟热线和行为服务。
– 共同决策：讨论相对获益、常见不良反应及患者偏好；监测依从性，并在关键时间点进行随访（戒烟日起 1–2 周内及其后定期随访）。
患者案例：指南应用
John 是一名 52 岁的陆军退伍军人，每日吸烟 15 支，并偶尔使用嚼烟，现来基层门诊就诊。他对是否戒烟态度犹豫。临床医生通过动机性访谈探索其价值取向，并提供结构化戒烟方案：参加为期 6 周的咨询项目、在评估禁忌证和预期不良反应后启动伐尼克兰，以及安排 1 周、4 周和 3 个月的随访。由于 John 同时使用无烟烟草，临床医生强调，根据该指南，伐尼克兰是首选药物。若 John 更倾向于尼古丁替代治疗，临床医生可提供联合 NRT（贴片 + 含片）并密切随访以监测反应。该做法与 2026 年 VA/DoD 指南一致：先通过行为干预促进参与，再使用证据优先的药物治疗，并进行个体化随访。
参考文献
– Myers MG, Vu PA, Calhoun PS, Chen T, Cook JW, Fu SS, et al. Tobacco Use Treatment: Synopsis of the 2026 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2026 Sep 22. PMID: 42766853.
– Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med. 2019;380:629–637. PMID: 30670927.
– Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
– Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD006103.
– Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD010216.
– U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. 2020.
– U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense. Management of Tobacco Use. VA/DoD Clinical Practice Guideline.（为便于理解引用既往 VA/DoD 指南）
结语
2026 年 VA/DoD 烟草使用治疗临床实践指南体现了面向 VA 和 DoD 患者群体的务实、循证的烟草治疗更新。该指南进一步强化了伐尼克兰和联合 NRT 的作用，推荐以动机性访谈改善治疗参与度，并对 ENDS 及尚未立即准备戒烟者的治疗采取谨慎而务实的立场。对临床医生而言，该指南支持将经过验证的药物治疗与行为支持联合应用；对卫生系统而言，则应优先建立可确保可及性与随访的实施路径，以服务其所覆盖的人群。
