VA 初级保健心理健康门诊失眠照护如何实现持续：撤除实施支持对治疗提供与用药的影响

要点

• 在美国退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA）初级保健心理健康整合（Primary Care Mental Health Integration, PCMHI）门诊中，撤除实施支持后，短期行为性失眠治疗（Brief Behavioral Treatment for Insomnia, BBTI）的提供得以维持，且呈增加趋势。
• 总体行为性失眠照护（包括 BBTI 和失眠认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I））在维持阶段显著改善。
• 行为性失眠干预可及性的提高与初级保健中睡眠药物处方的轻度但具有统计学意义的下降相关。

研究背景

失眠障碍影响相当比例的人群，并与健康、日常功能及生活质量的显著不良后果相关。失眠认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I）是临床指南推荐的一线循证行为干预。然而，可及性、医务人员培训以及系统层面的实施障碍限制了其广泛开展。美国退伍军人事务部（VA）已通过初级保健心理健康整合（Primary Care Mental Health Integration, PCMHI）门诊优先推动将行为健康服务整合进初级保健环境，以改善可及性。短期行为性失眠治疗（Brief Behavioral Treatment for Insomnia, BBTI）作为一种压缩、务实的 CBT-I 形式，为此类环境中扩展失眠照护提供了可行选择。了解在主动实施支持停止后，行为性失眠照护如何得以维持，对于卫生系统整合和长期改进至关重要。

研究设计

本研究评估了一项在 4 个 VA 医疗中心（VA Medical Centers, VAMCs）开展的阶梯楔形 hybrid type 3 试验在维持阶段的结局。研究对象为在上述机构 PCMHI 和初级保健门诊接受照护的退伍军人。干预内容为经过培训的临床医生实施 BBTI；研究最初通过结构化实施策略（如培训、会诊及持续促进）提供支持，以增强照护采纳。 主要评价指标为 PCMHI 门诊中 BBTI 和 CBT-I 的实施率。次要评价指标包括总体行为性失眠照护（合并 BBTI 和 CBT-I）以及初级保健场景中的睡眠药物处方率。关键比较时期为第 3 阶段（主动实施期）与第 4 阶段（撤除实施支持后的维持期）。

主要发现

分析显示，在正式撤除实施支持后，4 个 VA 医疗中心中失眠退伍军人接受 BBTI 的比例显著上升——从实施期的 20.2% 增至维持期的 32.7%，校正后比值比（odds ratio, OR）为 1.9（p < 0.001）。这与“支持停止后干预实施会下降”的常见担忧相反。 CBT-I 的实施率保持稳定（p = 0.8），提示这一更高强度治疗的照护水平持续一致。若将总体行为性失眠照护（BBTI + CBT-I）合并考虑，其实施率从 25.5% 提高至 37.9%（OR 1.8，p < 0.001），表明基于循证的失眠行为治疗参与度不仅得以维持，而且有所改善。 与此同时，初级保健门诊中睡眠药物处方率轻度下降 0.8%（n = 2158；OR 0.9，p < 0.001），提示增强行为性照护可及性与减少对药物性睡眠辅助治疗的依赖相关。 总体而言，这些数据支持：临床医生培训加上初期实施支持，能够在整合型初级保健环境中为失眠照护实践带来持久改变。

专家点评

尽管正式实施策略已撤除，BBTI 仍得以维持提供，这一现象凸显了在充分培训和初始支持机制到位时，临床实践改变具有内化和固化的潜力。CBT-I 维持稳定，提示在工作流程已完成整合后，复杂的行为干预亦可有效保持。 睡眠药物处方减少与最佳实践指南一致，即强调失眠应优先采用非药物管理，以避免药物相关不良反应，例如依赖和认知损害。上述发现进一步支持在 PCMHI 模式中纳入短程、可扩展的行为治疗。 本研究局限性包括：维持阶段为观察性设计，以及可能存在与支持撤除无关、但影响照护实施或药物处方的混杂因素。其推广性可能主要限于资源配置相似的整合照护环境及退伍军人人群。 其机制上的合理性在于：临床医生能力持续保持、门诊层面的流程调整促进了 BBTI 的实施，以及患者在初始接触后对行为治疗方式的认知和偏好增强。

结论

这项多中心 VA 研究表明，在撤除结构化实施支持后，行为性失眠照护，尤其是 BBTI，仍可在初级保健心理健康整合门诊中得到成功维持，且实施水平甚至可进一步提高。研究结果支持：通过初始培训和实施策略，可将循证失眠治疗嵌入常规照护。与此同时，睡眠药物使用下降也进一步体现了临床影响，并符合更新后的 VA/DoD 失眠实践指南。 未来研究应进一步探索长期患者结局、维持实施忠实度的策略，以及将这些发现推广至不同医疗系统的方法。旨在改善失眠照护的卫生系统，应优先构建可持续的临床医生能力与基础设施，以支持行为干预。

资金来源与 ClinicalTrials.gov

本试验已于 2020 年 4 月 14 日在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT04350866）。摘要中未提供具体资金信息。

参考文献

1. Bramoweth AD, Ulmer CS, Klingaman EA, et al. Delivery of Behavioral Insomnia Care in VA Primary Care Mental Health Integration Clinics: Sustainment Outcomes of a Hybrid Type 3 Trial. J Gen Intern Med. 2026 Oct 23. PMID: 42920076. 2. Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012;379(9821):1129-41. 3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SMW, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(3):191-204. 4. Koffel E, Bramoweth AD, Ulmer CS. Behavioral treatments for insomnia in adults with comorbid conditions: A systematic review. J Clin Sleep Med. 2018;14(2):175-202. 5. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea in Adults. VA/DOD; 2020.