亮点
- 在超声诊断为卵巢型或深部浸润型子宫内膜异位症的女性中，体外受精（IVF）获得的活产率显著高于手术。
- 接受 IVF 的女性在 12 个月内获得活产的可能性超过接受手术者的 2 倍。
- 本试验同时纳入随机分组队列和患者偏好队列，进一步增强了研究结果的稳健性。
- 由于已有明确证据支持 IVF，研究提前终止，强调了其临床优越性。
研究背景
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，其特征为子宫内膜样组织异位生长于子宫腔外，常导致慢性盆腔痛和不孕。尤其是卵巢子宫内膜异位瘤和深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）与显著的不孕负担相关。传统上，手术切除既用于确诊，也用于恢复盆腔解剖结构，以改善生育结局。然而，近年来高分辨率超声技术的发展，提高了对这些子宫内膜异位症表型的无创诊断能力，也使得仅为诊断或生育目的而实施手术的必要性受到质疑。
辅助生殖技术（assisted reproductive technologies，ART），尤其是体外受精（IVF），提供了另一种治疗策略。IVF 可绕过盆腔解剖结构异常，已广泛用于子宫内膜异位症相关不孕，但截至目前，尚无随机临床试验直接比较手术与 IVF 在超声诊断为卵巢型和深部浸润型子宫内膜异位症的不孕女性中的效果。
研究设计
本研究采用多中心、实用性、部分随机化患者偏好试验（partially randomized patient preference trial，PRPT）设计，在意大利 3 家具备子宫内膜异位症手术和 IVF 专长的三级转诊中心开展。符合纳入条件的女性年龄均小于 40 岁，月经周期规则，超声诊断为卵巢子宫内膜异位瘤（<4 cm）或深部浸润性病变，且无严重并发症（如输卵管积水、输尿管狭窄或肠道症状），其伴侣精液分析正常。既往接受过子宫内膜异位症手术或 IVF 者被排除。
愿意随机分组的参与者被分配至“手术后自然受孕尝试”组或“最多 3 个完整 IVF 周期”组。拒绝随机分组的女性则依据其治疗选择进入并行的患者偏好队列。主要结局为随机分组后（或偏好队列入组后）12 个月内最终导致活产的受孕。该试验以检测 IVF 相较于手术可带来 20% 绝对活产率提升为目标，设定 α=0.05、β=0.20，因此需纳入 206 名女性。
主要结果
2021 年 3 月至 2024 年 9 月期间，共招募 130 名女性（随机队列 55 名，偏好队列 75 名）；由于累积证据已显示 IVF 疗效更优，研究提前终止。
在随机队列中，IVF 组 28 名女性中有 16 名（57%）获得活产，而手术组 27 名女性中有 7 名（26%）获得活产，组间绝对差异具有统计学意义（p=0.019），相对风险（RR）为 2.20（95% CI，1.08–4.50）。同样，在患者偏好队列中，IVF 组 50 名女性中有 32 名（64%）获得活产，而接受手术的 25 名女性中有 7 名（28%）获得活产（p=0.003；RR 2.29；95% CI，1.18–4.43）。
合并两队列数据后，IVF 的获益仍然存在，RR 为 2.29（95% CI，1.41–3.70）。包括按方案分析和生存分析在内的支持性分析进一步证实：在 1 年内获得活产方面，IVF 显著优于手术。
两组均未报告显著不良结局或意外安全性信号，表明两种治疗方式均具有可行性和安全性。
专家点评
本研究通过比较超声诊断的卵巢型和深部浸润型子宫内膜异位症所致不孕的两种主要管理策略，回答了一个关键的临床问题。实用性、部分随机化患者偏好设计反映了真实世界中的临床决策过程，并提高了外部真实性。
研究结果明确显示 IVF 更具优势，这很可能反映出 IVF 能够绕过可能阻碍自然受孕的解剖畸变和疾病相关炎症。手术本身存在固有风险及恢复期，可能延迟生育尝试；而直接进入 ART 则可更快实现妊娠。
本研究的局限性包括：由于提前终止，样本量小于最初计划；且仅纳入符合特定条件的女性，可能限制结果的推广性。此外，研究未评估更长期结局，如手术后的卵巢储备，或 1 年以上的累积活产率。
现行指南可考虑在无紧急手术指征的前提下，将 IVF 作为超声确诊卵巢型和深部浸润型子宫内膜异位症且有妊娠需求女性的优先选择。
结论
这项大型多中心试验提供了有力证据，表明对于经超声诊断为卵巢型或深部浸润型子宫内膜异位症的不孕女性，IVF 在实现活产方面显著优于手术。临床医生应考虑将 IVF 作为该人群的一线治疗，以提高生殖成功率并减少不必要的手术风险。
资助与 ClinicalTrials.gov
本研究于 2021 年 2 月 8 日注册（NCT04743167）。摘要中未详细说明资助来源，但应会在全文中报告。未来研究应进一步探讨长期生殖结局和生活质量结局，以优化个体化治疗算法。
参考文献
- Benaglia L, Vignali M, Reschini M, et al. IVF versus surgery for infertility in women with deep and ovarian endometriosis: a partially randomized patient preference trial. Am J Obstet Gynecol. 2026; Epub ahead of print. PMID: 42925945.
- Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-412.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591-598.
