引言与背景
在过去35年中，血管内影像——主要包括血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）——已从一种研究技术发展为临床操作中切实可用的辅助工具，并正在塑造当代经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。传统冠状动脉造影只能呈现血管腔的轮廓，无法可靠评估斑块成分、准确量化血管大小，也难以识别预测支架失败的细微机械性问题。IVUS和OCT可提供血管壁及支架的实时横断面影像，从而实现精确血管测量、重度钙化识别、指导斑块切除以及优化支架释放。
这一点为何在当下尤为重要？过去十年间，一系列随机试验、基于登记研究的分析以及Meta分析已将血管内影像引导与再狭窄、支架血栓形成和靶病变失败发生率降低联系起来。上述证据推动了主要指南制定机构——最近包括欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）以及美国心脏病学相关学会（American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI）——提升相关推荐等级，使血管内影像成为许多复杂PCI情境中的推荐标准治疗。Di Mario等人在《European Heart Journal》（2026）发表的最新综述梳理了这一35年的演进历程，并总结了支撑这些指南升级的证据。
主要支持文献（选摘）：
– Di Mario C, Nardi G, Ciardetti N, Mattesini A. Intravascular imaging from research tool to guidelines: a 35-year long journey. Eur Heart J. 2026. PMID: 42834703.
– 2018 ESC/EACTS《心肌血运重建指南》。Eur Heart J. 2018。
– ACC/AHA/SCAI关于冠状动脉血运重建的近年专业学会指南声明（最新更新见2023—2025年立场声明和共识文件）。
– 证明IVUS/OCT引导PCI可改善操作及临床结局的里程碑式随机试验和Meta分析（见下文“按主题推荐”和“参考文献”部分）。
最新指南要点
最新指南和共识声明中的主要主题：
– 对复杂PCI，血管内影像引导（IVUS或OCT）现已被明确推荐（在许多地区为I类、A级证据）。“复杂”包括左主干支架植入、分叉病变介入、长病变、慢性完全闭塞、需要斑块修饰的重度钙化病变，以及支架失败病例（支架内再狭窄或支架血栓形成）。
– 指南同时认可影像在病变评估中的作用（用于制定策略和选择器械）以及在操作优化中的作用（支架尺寸选择、确认支架充分扩张、发现并处理边缘夹层，以及评估最终结果）。
– 指南认识到IVUS与OCT之间存在差异：IVUS穿透更深，更适合较大血管及斑块负荷定量评估（在左主干评估中应用广泛）；OCT分辨率更高，更擅长显示支架支杆贴壁情况和支架内组织特征，尤其适用于发现细小夹层和贴壁不良。
– 在有条件的情况下，血管内影像应用于判断是否需要在重度钙化病变中进行斑块切除或血管内碎石，并支持优化算法（例如按血管节段预设最小支架面积目标）。
临床实践要点：
– 左主干PCI及其他解剖结构复杂的手术应常规使用血管内影像。
– 应主动使用影像——在支架植入前用于测量血管并选择策略，植入后用于确认充分扩张并处理可纠正的机械性问题。
– IVUS与OCT具有互补性；选择取决于病变解剖、血管大小、术者熟练程度及设备可及性。
更新后的推荐意见与关键变化
与既往指南相比，发生了哪些变化？
– 推荐强度提升：多个指南机构已将复杂病变的血管内影像引导PCI，从支持性或II类推荐提升为特定情境下的I类推荐，并引用了可降低靶病变失败和支架血栓形成的最高级别证据。
– 适用范围扩大：过去影像主要强调用于左主干病变或疑似支架失败。更新后的声明将推荐范围扩大至长病变、分叉病变、慢性完全闭塞以及需要辅助治疗的重度钙化病变。
– 明确的优化目标：新版指南提供了实用的基准值（例如左主干及主要近端血管推荐的最小支架面积阈值，以及何时需要后扩张的指导）。
– 认可OCT的作用：早期指南由于证据基础更长，主要聚焦IVUS。新共识现已认可OCT在许多情境中作为经验证的替代方案，尤其适用于识别支架贴壁不良和细微边缘问题。
推荐等级概览表：
– 复杂PCI（左主干、长病变、分叉病变、CTO、重度钙化）：I类，A级证据——推荐使用血管内影像进行病变评估和支架优化。
– 常规、非复杂PCI中的例行使用：在许多声明中仍为IIa/IIb类——合理，但非强制；应个体化决策。
– 支架失败（ISR、血栓形成）：I类——建议使用诊断性影像指导治疗并识别机制。
（较高级别证据来自随机试验、大型登记研究和Meta分析，显示其具有临床获益。）
按主题推荐
病变评估与术前规划
– 适应证：当冠状动脉造影不足以判断血管大小、病变长度、斑块负荷或钙化程度/类型时，应在介入前使用IVUS或OCT。
– 作用：准确进行血管测量（用于选择支架直径和长度），识别偏心性钙化，并指导是否需要斑块修饰（旋磨、轨道旋磨、血管内碎石）。
左主冠状动脉病变
– 推荐意见：建议使用血管内影像（优先IVUS，因其穿透更深）确认病变严重程度、指导支架尺寸选择并优化扩张。指南附录提供了用于降低再狭窄风险的最小支架面积（Minimal Stent Area，MSA）阈值（许多声明根据测量位置将左主干MSA参考为≥8–10 mm2）。
分叉病变
– 推荐意见：影像有助于决策（单支架策略还是双支架策略）、尺寸选择，并确保对边支提供充分支撑。影像可降低支架贴壁不良和未被识别的夹层风险。
长病变与弥漫性病变
– 推荐意见：影像引导PCI可降低靶病变失败，推荐用于长病变支架植入，以确保完全覆盖病变并获得最佳扩张。
重度钙化病变
– 推荐意见：应使用血管内影像表征钙化的深度和周向范围。基于影像识别钙化厚度/弧度，有助于选择斑块修饰技术（斑块切除 vs 血管内碎石）。
支架植入与优化
– 推荐意见：支架释放后应进行血管内影像检查，以确认支架扩张、贴壁情况、是否存在明显边缘夹层以及病变覆盖是否合适。如影像提示扩张不足或明显贴壁不良，应进一步优化（高压后扩张、辅助器械）。
– 实用MSA目标：指南文件提供了按血管分层的MSA目标（例如左主干MSA常引用≥8–10 mm2；非左主干近端主要血管常以≥6–7 mm2为目标）；鼓励结合局部参考血管尺寸及指数化数值。
支架失败（ISR/支架血栓形成）
– 推荐意见：影像对于明确机制（扩张不足、新生动脉粥样硬化、贴壁不良、边缘病变）以及指导个体化再干预至关重要。
随访与监测
– 推荐意见：无症状患者不建议常规序列性血管内影像监测；当临床或无创检查提示缺血，或在评估支架失败时，才有影像指征。
特殊人群
– 慢性肾脏病：与OCT（需冲洗）相比，IVUS在某些操作流程中所需造影剂更少；应个体化决策。在获益大于肾脏风险时，仍推荐使用影像。
– STEMI及急性冠脉综合征：影像可能揭示斑块破裂与糜烂，并可指导支架尺寸选择和优化；但对血流动力学不稳定患者，常规术前影像应与再灌注时间进行权衡。
专家评论与解读
委员会视角
– 基于证据的强制推荐：指南委员会强调，许多复杂PCI适应证升级为I类推荐，反映的是随机试验和汇总分析中硬终点（靶病变失败、支架血栓形成）持续且一致的降低。
争议与注意事项
– 外推性：大量随机证据来自特定患者群体和高容量中心；其确切获益幅度能否在所有医疗环境中重复，仍存在讨论。
– OCT与IVUS：直接比较的随机数据有限。选择通常取决于血管大小、需要斑块表征还是高分辨率支架评估，以及术者经验。部分专家呼吁开展头对头结局试验。
– 成本与资源影响：常规使用影像会增加操作成本和手术时间。委员会强调需要成本效益分析、更完善的报销政策及培训项目，以确保价值。
专家指出的未来趋势
– 人工智能与自动分析：下一波发展将是可自动完成管腔和支架测量、识别贴壁不良并推荐优化步骤的软件，从而减少对术者的依赖并缩短解读时间。
– 融入混合工作流：将影像与生理学评估（FFR/iFR）结合，以制定个体化血运重建策略。
– 更多随机试验：专家呼吁开展务实性试验，比较OCT与IVUS、非复杂PCI中的常规影像，以及基于影像的斑块修饰策略。
临床实践意义
实践将如何改变
– 实施复杂PCI的术者应将IVUS/OCT纳入常规工作流程，或与具备影像经验的同事协作。
– 医院和医疗系统应规划培训、适当的器械配置（IVUS导管、OCT控制台），并统一编码/报销政策，以支持符合指南的诊疗。
– 质量指标：在预定义的高风险PCI类型中使用影像，未来可能成为与结局和报销相关联的质量指标。
一个简短的临床示例
67岁男性John Smith，既往有糖尿病和稳定型心绞痛，造影显示左主干开口部重度病变以及一段较长的中段左前降支（LAD）中度钙化病变。根据更新后的指南，介入团队对左主干行IVUS检查，以确认病变严重程度并完成支架尺寸选择——记录到基于外弹力膜（External Elastic Membrane，EEM）的参考测量，支持使用4.0 mm支架。支架植入后，IVUS显示开口部残余扩张不足；经高压后扩张后，重复IVUS证实MSA达到目标（>9 mm2），且无边缘夹层。John在指南指导下接受药物治疗和双联抗血小板治疗后出院；12个月随访时未再出现心绞痛。该示例说明，支架植入前后影像如何改变器械选择与即时操作管理——而这些做法在随机研究中与更好的长期结局相关。
参考文献
（支持上述指南变化和叙述的代表性、可核实来源）
– Di Mario C, Nardi G, Ciardetti N, Mattesini A. Intravascular imaging from research tool to guidelines: a 35-year long journey. Eur Heart J. 2026 Oct 6. PMID: 42834703. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42834703/
– Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165.（欧洲心脏病学会关于心肌血运重建及血管内影像推荐的指南）
– ULTIMATE Investigators. 随机试验比较IVUS引导与冠状动脉造影引导的药物洗脱支架植入（ULTIMATE试验及其他研究），显示靶血管失败减少——见ULTIMATE试验报告（J Am Coll Cardiol. 2018）及汇总分析。
– IVUS-XPL Investigators及相关随机研究，显示IVUS引导在长病变中的临床获益（见JACC、Circulation及European Heart Journal已发表的IVUS随机试验和Meta分析）。
– ILUMIEN研究（包括ILUMIEN III），评估OCT引导PCI并与IVUS及造影比较——证明OCT在支架优化方面具有高分辨率优势（见2016—2018年J Am Coll Cardiol发表文章）。
– 当代Meta分析和系统综述（2017—2024），汇总随机与观察性数据，显示血管内影像引导可一致降低再狭窄、靶病变失败和支架血栓形成（见JACC、Eur Heart J和Circulation中的系统综述）。
注：具体试验和Meta分析引文可在心血管文献中广泛检索；建议读者和临床医师查阅所引指南文件以及Di Mario等人的综述，以获得完整、详尽的参考文献列表。
结论
经过30余年的技术改进，再加上随机试验和汇总分析的支持，血管内影像已从小众研究工具转变为许多复杂PCI情境中的推荐标准。复杂解剖条件下血管内影像引导PCI被升级为I类、A级证据推荐，这反映了不良结局真实且可测量的减少。要将这些推荐转化为广泛实践，需要在培训、操作流程、报销衔接以及分析工具应用方面投入资源——其中可能包括人工智能——以加快判读并扩大可及性。对于介入心脏病团队而言，在许多高风险病例中，血管内影像已不再是可选项，而是现代高质量冠脉介入中基于证据的重要组成部分。
