引言与背景
肝移植是现代医学中最有效的挽救生命治疗之一，但同时也是医疗资源最为有限的治疗之一。由于供肝稀缺，核心问题并不只是“谁可能从移植中获益”，而是“谁最有可能获得足够获益，从而足以证明这一国家级稀缺资源的分配是合理的”。2025年版 AASLD/AST 成人肝移植候选者评估实践指南的发布，旨在为这一决策过程提供一个现代化、结构化的框架。
该指南之所以重要，是因为候选者评估过程已变得更加复杂。成人肝移植受者年龄更大，共病更多，也更常表现为多因素疾病，包括代谢功能障碍相关脂肪性肝病、酒精相关性肝病、病毒性肝炎和肝细胞癌。与此同时，移植体系必须在获益、公正与公平之间取得平衡，同时避免过度限制和不当列入。更新后的指南旨在标准化评估、减少不同中心之间不必要的差异，并帮助团队识别医学适应证以及影响成功结局的障碍。
专家组传达的一个关键信息是，移植评估并不仅仅是“勾选清单”的过程。它是一个严谨的判断过程，用于确定患者是否存在明确适应证、风险是否可被干预，以及是否存在实现良好术后生存与生活质量的现实路径。
指南更新的原因
上一版 AASLD 指南可追溯至2005年。此后，证据基础和移植人群均发生了显著变化。以下几项进展推动了本次更新：
- 肝移植适应证从经典肝硬化进一步扩展至部分肿瘤以及慢加急性肝衰竭等疾病。
- 人们对虚弱、肌少症以及心理社会决定因素对预后的影响有了更深入的认识。
- 对酒精使用障碍治疗参与度和复饮风险评估的重要性日益增加。
- 针对晚期肝病候选者的心肺评估策略更加精细化。
- 对于公平性、残疾、精神健康以及社会经济障碍对移植可及性影响的关注不断增强。
该写作组在24个月内审查了相关文献，并采用 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 框架对证据进行分级。随后，建议依据证据等级、风险—获益平衡以及患者偏好进行分类。
新指南要点
更新后的指南强化了若干原则，这些原则现已构成当代候选者评估的核心：
| 主题 | 当前重点 |
|---|---|
| 公平性 | 评估应公平、透明，并以不同中心和不同人群之间的公平可及为目标。 |
| 多学科协作 | 肝移植候选资格应由肝病学、外科、麻醉、心理学/精神病学、社会工作团队评估；必要时还应纳入心脏病学、成瘾医学、肿瘤学及其他专科。 |
| 基于获益的选择 | 仅应将存在明确适应证且有合理生存与功能获益预期的患者列入等待名单。 |
| 风险干预 | 应尽早识别潜在可逆的障碍，并在最终列名决定前予以处理。 |
| 心理社会准备度 | 依从性、支持系统、物质使用和精神健康并非次要问题，而是移植评估中的核心变量。 |
该指南还强调，评估应形成切实可行的移植计划，而不仅仅是“可以”或“不可以”的结论。这意味着需要明确适应证、预期紧迫性、可干预风险以及移植后的支持需求。
按主题划分的核心建议
1）适应证与时机
第一步是确认是否存在有效的移植适应证。总体而言，专家组支持对失代偿性肝硬化、急性肝衰竭、部分肝脏恶性肿瘤以及其他晚期肝病成人患者进行评估，只要移植预计能够改善生存或生活质量。
指南强调，时机应个体化。不应在患者因虚弱或多器官衰竭而进入不可逆阶段后才转诊。与此同时，当预期获益较低或其他共病对预后影响更大时，也不应提供移植机会。
2）医学评估
医学评估应记录肝病严重程度、共病情况及手术风险。核心内容包括：
- 评估肝病病因与分期。
- 回顾既往失代偿事件，如腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血和黄疸。
- 根据需要进行实验室和影像学检查，以评估门静脉高压、肝脏解剖结构及肿瘤筛查。
- 评估肾功能、营养状态、虚弱和肌少症。
- 结合年龄、糖尿病、肥胖、既往心脏病史及症状，对心血管和肺部风险进行个体化评估。
虚弱被强调为等待名单结局和移植后结局的重要预测因子。专家组支持采用正式量化评估，而不是仅依赖临床印象。同样，肌少症和营养不良也应被主动筛查并积极处理。
3）心肺评估
心脏病仍是围手术期风险的重要来源。该指南支持采用基于风险的心脏检查，而不是“一刀切”的做法。对于年龄较大、合并糖尿病、存在代谢风险、有症状或已知心脏病史的候选者，应进行更为详细的检查。若临床怀疑存在肺动脉高压、肝肺综合征或其他肝病相关心肺疾病，也必须加以评估。
其核心原则是在早期识别不可接受的风险，同时避免对低风险患者进行不必要检查。
4）酒精与物质使用评估
该指南反映出本领域正从僵化、以时间为基础的戒酒规则，转向更细致、个体化的评估方式。对于酒精相关性肝病，单纯的戒酒时长不应作为候选资格的唯一决定因素。相反，团队应评估治疗参与度、疾病认知、复饮风险、社会支持、既往治疗史以及持续监测计划。
这是实践理念中最重要的变化之一。委员会承认，与固定戒酒时长相比，结构化的心理社会与成瘾医学评估可能更能预测结局。类似原则也适用于其他物质使用障碍。
5）心理社会评估
心理社会准备度是移植成功的核心。评估应涵盖：
- 既往医疗照护的依从性。
- 对移植要求及终身免疫抑制治疗的理解程度。
- 是否有可靠的照护者或支持网络。
- 住房、交通及经济障碍。
- 抑郁、焦虑、精神病性障碍或认知损害等精神健康问题。
- 在相关情况下，创伤史、亲密伴侣暴力或其他社会脆弱因素。
尤其重要的是，心理社会评估结果应当用于识别需求和障碍，而不应在未提供改善路径的情况下直接将患者排除。该指南支持采取针对性干预措施，如心理咨询、成瘾治疗、社会工作支持以及照护者安排。
6）恶性肿瘤评估
肝细胞癌及其他部分恶性肿瘤患者需要仔细分期和肿瘤特异性的选择标准。专家组重申：当肿瘤负荷处于公认范围内，且没有肝外转移或失控进展的证据时，移植可能是合适的。对于不符合标准适应证的肿瘤患者，应在多学科环境下进行审查，通常还需肿瘤学参与。
关键在于在肿瘤学获益与复发风险之间取得平衡。
7）特殊人群
该指南针对若干需要个体化决策的人群提出了建议：
- 老年成人：单纯的生理年龄不应成为排除移植的理由，但生理储备和共病负担非常重要。
- 肥胖及代谢性疾病患者：肥胖并非绝对禁忌证，但相关心代谢风险必须谨慎评估。
- 肾功能不全患者：肾损伤可能是可逆的，也可能是不可逆的；适当时应考虑肝肾联合移植。
- HIV、病毒性肝炎或其他慢性感染患者：在病情控制良好时，这些情况已不再是自动性障碍。
- 精神疾病患者：如果症状得到治疗且依从性可实现，仅凭精神科诊断本身不应排除候选资格。
与既往实践相比的更新建议与关键变化
理解新指南的一种实用方式，是将其理念与既往移植时代的做法进行比较。
| 领域 | 较早期实践模式 | 2025年指南方向 |
|---|---|---|
| 酒精相关性肝病 | 常使用僵化的戒酒规则 | 采用个体化的复饮风险与治疗参与度评估 |
| 心理社会评估 | 不同中心之间差异较大 | 结构化、多学科，并与干预措施相衔接 |
| 虚弱 | 有时未被充分识别 | 鼓励将正式评估作为预后因素 |
| 公平性 | 多为隐性目标 | 明确强调公平可及与国家资源合理分配 |
| 心肺检查 | 许多候选者接受广泛检查 | 基于风险的检查与有针对性的专科评估 |
这些更新反映了移植医学的重要成熟：候选资格不再只由肝病严重程度决定，而是取决于整个患者获得获益的能力。
专家点评与争议焦点
专家组一致认为，肝移植应提供给那些适应证明确且预期获益现实的精选成人。然而，仍有若干问题存在争议。
第一，标准化规则与个体化评估之间仍存在持续张力。移植项目希望保持一致性，但过度标准化可能不公平地排除那些社会处境可改善的患者。该指南倾向于个体化审查，尤其是在心理社会与物质使用相关问题上。
第二，戒酒时长的作用仍然引发讨论。一些中心仍将固定戒酒期视为稳定性的标志。更新后的建议认为，这一工具过于粗糙，且可能不公平地惩罚那些病情严重、却有望从更早评估中获益的患者。
第三，虚弱和肌少症的重要性不断上升，但不同中心之间的标准尚未完全统一。不同测量工具并存，阈值也不一致。指南支持使用客观指标，同时承认实际执行仍不均衡。
最后，公平性仍是重大挑战。即使有国家级器官分配系统，转诊模式、评估可及性和列名决定也可能因地理位置、保险状况、种族、族裔和语言而不同。委员会对公正的强调提醒我们：好的指南还必须能够被公平地落实到临床实践中。
对临床医生的实际意义
对于临床医生来说，最重要的实际信息是：尽早转诊，并进行全面评估。患者不应在多次住院和不可逆恶化之后才被送去移植评估。早期转诊可为纠正营养不良、评估心脏风险、开展酒精治疗、安排照护者以及完成肿瘤分期争取时间。
一次典型的评估应回答五个问题：
- 是否存在明确的移植适应证？
- 患者病情是否足够严重，能从移植中获益，但又没有严重到使获益不太可能实现？
- 是否存在可干预的医学或心理社会障碍？
- 是否存在可行的手术、康复和长期随访方案？
- 移植是否符合患者的目标与价值观？
虚构病例：John，58岁，酒精相关性肝硬化，反复腹水，并因肝性脑病住院两次，被转诊进行移植评估。按照较早期的实践模式，由于他仅在4个月前停止饮酒，他可能会被立即拒绝。按照更新后的框架，团队将评估其复饮风险、成瘾治疗参与情况、照护者支持、虚弱程度以及心代谢状态。如果障碍是可干预的，并且他有合理的获益机会，那么他仍可能保留候选资格。
这种方法既更具人文关怀，也更符合临床实际。它并不是降低移植门槛，而是扩大了判断获益时所考虑的视角。
对医疗系统的意义
该指南的影响超出了个体患者层面。移植中心可能需要更标准化的评估路径、更便捷的成瘾医学和精神病学服务，以及更一致的虚弱测量。转诊医生也应认识到早期会诊的价值，尤其是对于失代偿性肝硬化、肝细胞癌或肾功能恶化的患者。
由于肝移植属于共享的国家资源，系统成败取决于高质量的候选者选择。新指南试图确保在稀缺条件下的管理是符合伦理、透明且能实现最大医学获益的。
结论
更新后的 AASLD/AST 指南将成人肝移植评估重新定义为一个以获益、公平和现实成功为核心的结构化多学科过程。其最重要的信息十分明确：尽早转诊、广泛评估、在可能时使用客观风险工具，并且不要仅依赖诸如“戒酒时长”这类过时的单一标准。
对于临床医生而言，该指南提供了一个实用的决策模板。对于患者而言，它为进入晚期肝病最重要治疗之一提供了更清晰、更公平的路径。对于移植项目而言，它进一步强调，候选者评估必须既严格又公正。
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