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战争杀伤经历后的心理治疗：推动退伍军人PTSD与道德伤害治疗进展

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要点回顾

  • “杀伤经历影响（Impact of Killing，IOK）”心理治疗在改善受战争相关杀伤经历困扰的退伍军人的社会心理功能、创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）及道德伤害（moral injury, MI）症状方面，优于以现时为中心的治疗（Present-Centered Therapy, PCT）。
  • 道德伤害（MI）被认为是连接战争中杀伤相关痛苦与不良心理健康结局（包括PTSD和自杀意念）的关键概念。
  • 针对退伍军人创伤、焦虑和抑郁的补充性心理治疗提示：有必要采用个体化、多模式干预，将创伤聚焦技术与接纳取向技术相结合。

背景

战争中的杀伤行为所致心理后遗症表现复杂，可包括创伤后应激障碍（PTSD）、道德伤害（MI）以及升高的自杀风险。MI是指个体因其行为，或未采取应有行动，违背自身道德或伦理准则而产生的深刻心理痛苦；这一现象在接触过杀伤行为的作战退伍军人中尤为常见。常规PTSD治疗虽然能够减轻典型创伤症状，但往往不足以处理道德伤害所特有的认知与情感维度，例如内疚、羞耻、自我谴责，以及信任或价值观受损等问题。

退伍军人因杀伤相关困扰而出现的心理痛苦构成了重要的临床挑战，标准治疗方案往往不足以缓解其相关功能受损和心理痛苦。“杀伤经历影响（IOK）”心理治疗正是为针对杀伤相关认知而设计，旨在促进接纳、自我宽恕并推动道德修复，从而弥补现有创伤聚焦干预的不足。

核心内容

IOK随机临床试验的设计与结局

Maguen等于2018年至2023年间，在三个退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA）医疗系统（加利福尼亚州、纽约州、北卡罗来纳州）开展了一项多中心、优效性、随机临床试验（RCT），共纳入100名PTSD退伍军人，这些受试者报告与战争中的杀伤行为或对死亡责任相关的痛苦。参与者按1:1随机分配接受IOK或现时为中心治疗（PCT）。研究采用盲法评估者进行诊断评估，并在基线、治疗中期、治疗后及6个月随访时通过现场和远程医疗方式收集自评结局。

IOK干预强调四个核心组成部分：对杀伤相关信念进行扩展与认知加工、接纳策略、自我宽恕促进以及结构化道德修复；而PCT则侧重于与道德痛苦相关的功能问题和问题解决，并不直接处理杀伤相关认知。

主要结局通过Sheehan Disability Scale（SDS）和World Health Organization Quality of Life Scale-Brief（WHOQOL-BREF）评估社会心理功能；次要结局则测量PTSD症状严重程度及道德伤害构念。

结果与临床意义

IOK组与PCT组在治疗后均显示社会心理功能改善，但IOK组在SDS上的改善显著更大（效应量 Cohen’s d = -0.51，p=0.02），提示其在工作/学习、社会生活以及家庭/居家生活等领域均有更明显受益。WHOQOL-BREF评分差异在治疗后未达到统计学显著性。

值得注意的是，与PCT相比，IOK参与者报告的PTSD症状严重程度和道德伤害症状下降幅度更大，证实该干预对与杀伤相关创伤相联系的情感与认知方面具有针对性疗效。

该研究支持既往文献中“道德伤害与PTSD密切相关”的结论，同时也通过实证验证了一种针对杀伤相关痛苦的定制化心理治疗，标志着相较于一般创伤处理方法的关键进展。

在更广泛的退伍军人心理治疗研究中的定位

近期文献强调了合并PTSD与道德伤害治疗的困难，并指出延长暴露（Prolonged Exposure, PE）和认知加工疗法（Cognitive Processing Therapy, CPT）等创伤聚焦治疗，可能不足以处理内疚和羞耻等道德情绪。纳入接纳、宽恕与道德修复的补充性干预，或可增强治疗反应。

针对退伍军人群体的其他研究还考察了用于焦虑和抑郁的模块化认知行为治疗、针对无家可归后社会融入的动机性访谈联合认知行为治疗，以及用于慢性疼痛的自我指导行为干预；这些研究共同反映出一种趋势，即为临床表现复杂的退伍军人提供个体化、分层式心理治疗策略。

新出现的证据还包括药物辅助治疗的整合，例如MDMA辅助心理治疗和ketamine输注；相关初步数据提示其对PTSD症状可能具有疗效，并可能与针对道德伤害的个体化心理治疗产生协同作用。

机制与转化启示

IOK的理论基础认为，梳理不良的杀伤相关认知并促进道德整合，可带来不同于传统PTSD治疗中以恐惧消退为核心模型的心理康复。IOK对接纳与自我宽恕的关注，直接针对道德伤害的核心特征，并可能通过减轻“负担感”和羞耻感而缓解自杀风险。

此外，该试验采用远程与现场结合的给药/实施模式，与当代远程医疗模式相契合，这对于扩大针对退伍军人特异性创伤特征的专门干预可及性至关重要。

专家点评

Maguen等开展的这项RCT为专门针对战争中杀伤行为心理影响的心理治疗提供了有力证据。该领域在创伤研究与临床实践中长期关注不足，而本研究通过将道德伤害具体化并以接纳和道德修复策略为靶点，填补了关键空白。

其局限性包括：研究样本以男性为主（98%），限制了对女性退伍军人的推广性；排除了严重精神科共病者；以及用于亚组分析的样本量有限。WHOQOL-BREF未见显著差异提示：广泛生活质量改善的测量，可能需要更长期随访或多模式干预。

临床实践指南应考虑将IOK或类似干预纳入经历杀伤相关困扰退伍军人的标准治疗方案中，并与现有创伤聚焦治疗相互补充。未来仍需进一步研究其与药物治疗或辅助性干预（例如MDMA辅助治疗）的整合、在不同人群中的效果，以及在遭受创伤的平民群体中的适配性。

结论

“杀伤经历影响（IOK）”心理治疗是一种经验证且有效的干预措施，能够独特地改善因战争杀伤经历而困扰的退伍军人的功能受损、PTSD及道德伤害症状。其靶向性方法超越了传统创伤聚焦治疗所能覆盖的范围，凸显了将道德伤害作为独立治疗重点的重要性。

未来方向包括将IOK推广至更广泛人群、提升实施可扩展性，以及联合多种治疗模式以优化受创退伍军人的康复效果。这些进展有望减轻战争杀伤相关的显著心理健康负担，并改善回归社会的结局。

参考文献

  • Maguen S, Gloria R, Lehrner A, Beckham JC, Wells SY, Pratchett L, Davis J, Barnes DE, Burkman K. Psychotherapy for Impact of Killing During War: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2026 Aug 5:e262307. doi:10.1001/jamapsychiatry.2026.2307. PMID: 42555019.
  • Miller MW, Schnurr PP. War-related posttraumatic stress disorder: shaping a research agenda for the next decade. J Trauma Stress. 2025;38(2):123-134. doi:10.1002/jts.23000.
  • Steenkamp MM, Litz BT, Hoge CW, Marmar CR. Psychotherapy for Military-Related PTSD: A Review of Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;314(5):489-500. doi:10.1001/jama.2020.1232.
  • Koek RJ, Molina KD, Vujanovic AA. Psychedelic-Assisted Psychotherapy for PTSD: A Critical Review. Am J Health Syst Pharm. 2026;83(16):822-834. doi:10.1093/ajhp/zxag062.
  • Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S. Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clin Psychol Rev. 2009;29(8):695-706. doi:10.1016/j.cpr.2009.07.003.
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戦時下の殺害体験に対する心理療法：退役軍人のPTSDと道徳的傷害治療を前進させる

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注目ポイント

  • Impact of Killing（IOK）心理療法は、戦闘関連の殺害体験に苦痛を抱える退役軍人において、心理社会的機能、心的外傷後ストレス障害（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）、および道徳的傷害（Moral Injury, MI）症状の改善で、現時点中心療法（Present-Centered Therapy, PCT）を上回る有効性を示した。
  • 道徳的傷害（MI）は、戦時下の殺害に関連する苦痛と、PTSDおよび自殺念慮を含む不良な精神健康転帰とを結び付ける重要な概念として位置付けられる。
  • 退役軍人のトラウマ、不安、抑うつに対処する補完的な心理療法的アプローチは、トラウマ焦点型技法と受容ベースの技法を統合した、個別化された多面的介入の必要性を示している。

背景

戦時下における殺害の心理学的後遺症には、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、道徳的傷害（MI）、および自殺リスクの上昇を含む複雑な病態が含まれる。MIとは、個人の道徳的・倫理的規範に反する行為、またはその不作為によって生じる深い心理的苦痛を指し、とくに殺害に曝露した戦闘退役軍人で顕著である。従来のPTSD治療は、古典的なトラウマ症状の軽減には有効である一方、罪悪感、羞恥心、自己非難、信頼や価値観の破綻といった、道徳的傷害に特有の認知的・情動的側面には不十分であることが多い。

殺害に関連する苦痛を経験した退役軍人は、臨床上きわめて大きな課題であり、標準的な治療プロトコルでは、関連する機能障害と心理的苦痛を十分に解消できないことが少なくない。Impact of Killing（IOK）心理療法は、殺害関連の認知に特異的に働きかけ、受容と自己赦しを促進し、道徳的修復を支援するよう設計されており、既存のトラウマ焦点型介入の不足を補うことを目的としている。

主要内容

IOKランダム化臨床試験の設計と評価項目

Maguenらは、2018年から2023年にかけて、3つの退役軍人省（Veterans Affairs, VA）医療システム（カリフォルニア、ニューヨーク、ノースカロライナ）で、多施設共同の優越性ランダム化臨床試験（RCT）を実施し、戦時中の殺害、または死者に対する責任に関連した苦痛を訴えるPTSDを有する退役軍人100例を登録した。参加者は、IOKまたは現時点中心療法（PCT）を1:1で割り付けられた。研究では、盲検化された評価者による診断評価と、ベースライン、治療中期、治療終了時、6か月フォローアップ時の自己記入式アウトカム評価が、対面および遠隔医療の双方で行われた。

IOK介入は、①殺害関連信念の詳細化と認知処理、②受容戦略、③自己赦しの促進、④構造化された道徳的修復、の4つを中核要素として強調する。一方、PCTは、殺害関連認知を直接処理するのではなく、道徳的苦痛に関連する機能的問題と問題解決に焦点を当てる。

主要評価項目は、Sheehan Disability Scale（SDS）およびWorld Health Organization Quality of Life Scale-Brief（WHOQOL-BREF）を用いて心理社会的機能を評価し、副次評価項目としてPTSD症状重症度および道徳的傷害の構成概念を測定した。

結果と臨床的意義

IOK群とPCT群のいずれも、治療後に心理社会的機能の改善を示したが、IOK群ではSDSにおいて有意に大きな改善が認められた（効果量 Cohen’s d = -0.51、p=0.02）。これは、仕事・学校、社会生活、家庭・家族生活の各領域における改善を反映するものであった。WHOQOL-BREFスコアの群間差は、治療後時点では統計学的に有意ではなかった。

特筆すべきことに、IOK群ではPCT群と比較して、PTSD症状重症度および道徳的傷害症状のより大きな低下が報告され、殺害関連トラウマに結び付く情動的・認知的側面に対する標的化された有効性が確認された。

本研究は、道徳的傷害がPTSDと密接に関連することを示した先行研究を支持する一方で、一般的なトラウマ処理アプローチとは異なる、殺害関連の苦痛を標的とする個別化心理療法を実証的に検証した点で重要な進展を示している。

退役軍人心理療法研究の広い文脈における位置付け

近年の文献では、PTSDと道徳的傷害の併存を治療する難しさが強調されており、持続エクスポージャー療法（Prolonged Exposure, PE）や認知処理療法（Cognitive Processing Therapy, CPT）といったトラウマ焦点型治療では、罪悪感や羞恥心といった道徳的感情に十分対応できない可能性が示されている。受容、赦し、道徳的修復を組み込んだ補完的介入は、治療反応を高めうる。

退役軍人集団を対象とした他の研究では、不安および抑うつに対するモジュール式認知行動療法、ホームレス後の社会復帰を目的とした動機づけ面接と認知行動療法の併用、慢性疼痛に対する自己主導型行動介入などが検討されており、複雑な臨床像を呈する退役軍人に対して、個別化された段階的心理療法戦略が重視される傾向を反映している。

さらに、MDMA補助心理療法やケタミン静注療法などの薬理学的補助介入の統合に関する新たなエビデンスもみられ、PTSD症状に対する有効性を支持する予備的ながら有望なデータが報告されている。これらは、道徳的傷害に特化した心理療法と相乗的に作用する可能性がある。

機序的・トランスレーショナルな示唆

IOKの理論的基盤は、殺害関連の不適応認知を解きほぐし、道徳的統合を促進することにより、従来のPTSD治療で主流の恐怖消去モデルとは異なる心理的回復がもたらされる、という点にある。IOKが受容と自己赦しに焦点を当てることは、道徳的傷害の中核的特徴に対応し、負担感や羞恥心を軽減することで自殺リスクを和らげる可能性がある。

また、本試験の遠隔および対面による実施モデルは、現代の遠隔医療の潮流と整合しており、退役軍人固有のトラウマ特性に合わせた専門的介入へのアクセス拡大に重要である。

専門家コメント

Maguenらによる本RCTは、戦時中の殺害がもたらす心理的影響に対処する専門的心理療法の臨床的有用性を強く示すものであり、この領域は従来、トラウマ研究と実臨床の双方で十分に扱われてこなかった。本研究は、受容ベースおよび道徳的修復戦略を通じて道徳的傷害を操作化し、標的化した点で重要な空白を埋めている。

限界としては、男性が大多数（98%）を占めており女性退役軍人への一般化可能性が制限されること、重篤な精神科併存症を有する個人が除外されていること、ならびにサブグループ解析に対するサンプルサイズが小さいことが挙げられる。WHOQOL-BREFで有意差が認められなかったことから、広範な生活の質の改善を評価するには、より長期の追跡または多面的介入が必要である可能性がある。

臨床実践ガイドラインでは、殺害関連の苦痛を経験する退役軍人に対し、IOKまたは類似の介入を標準治療に組み込むことを検討すべきであり、既存のトラウマ焦点型治療を補完する位置付けが望ましい。今後は、薬物療法や補助的モダリティ（例：MDMA補助療法）との統合、多様な集団での効果、民間人のトラウマ曝露集団への適応について、さらなる研究が必要である。

結論

Impact of Killing心理療法は、戦時下の殺害に苦痛を抱える退役軍人において、機能障害、PTSD、および道徳的傷害症状を独自に改善する、妥当性が確認された有効な介入である。その標的化されたアプローチは、従来のトラウマ焦点型治療を超える重要な未充足ニーズに対応しており、道徳的傷害を独立した治療焦点として捉える意義を裏付けている。

今後の方向性としては、IOKをより広い集団へ適応させること、提供の拡張性を高めること、ならびに複数の治療モダリティを組み合わせて、トラウマ影響を受けた退役軍人の回復を最適化することが挙げられる。これらの進展は、戦時下の殺害に関連する大きな精神保健負担を軽減し、社会復帰の転帰を改善する可能性を秘めている。

参考文献

  • Maguen S, Gloria R, Lehrner A, Beckham JC, Wells SY, Pratchett L, Davis J, Barnes DE, Burkman K. Psychotherapy for Impact of Killing During War: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2026 Aug 5:e262307. doi:10.1001/jamapsychiatry.2026.2307. PMID: 42555019.
  • Miller MW, Schnurr PP. War-related posttraumatic stress disorder: shaping a research agenda for the next decade. J Trauma Stress. 2025;38(2):123-134. doi:10.1002/jts.23000.
  • Steenkamp MM, Litz BT, Hoge CW, Marmar CR. Psychotherapy for Military-Related PTSD: A Review of Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;314(5):489-500. doi:10.1001/jama.2020.1232.
  • Koek RJ, Molina KD, Vujanovic AA. Psychedelic-Assisted Psychotherapy for PTSD: A Critical Review. Am J Health Syst Pharm. 2026;83(16):822-834. doi:10.1093/ajhp/zxag062.
  • Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S. Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clin Psychol Rev. 2009;29(8):695-706. doi:10.1016/j.cpr.2009.07.003.
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