研究亮点
- 在初次小梁切除术失败的眼中，重复小梁切除术与 Ahmed 青光眼阀（Ahmed Glaucoma Valve，AGV）植入术后的视野进展率相近。
- 与 AGV 植入术相比，重复小梁切除术可获得更明显的眼压下降，并减少术后用药数量。
- 术后眼压峰值而非平均眼压，是视野恶化的重要危险因素。
- 与术前进展速率相比，重复小梁切除术后的视野进展减缓幅度较 AGV 植入术更为明显。
研究背景
青光眼是全球导致不可逆性失明的主要原因之一，而降低眼压（IOP）是预防视野缺损进展的关键。小梁切除术仍是降低 IOP 的金标准滤过手术，但由于瘢痕形成及创口愈合反应，其失败率会随时间增加。在初次小梁切除术失败后，手术选择包括在原部位再次行小梁切除术，或植入青光眼引流装置，如 Ahmed 青光眼阀（AGV）。然而，比较这些治疗方式的长期视觉结局，尤其是视野进展方面的证据，仍未完全明确。明确哪种干预更有助于在失败后更好地保留视觉功能，对于指导临床决策和改善青光眼管理结局至关重要。
研究设计
本研究为回顾性临床队列研究，共纳入 186 只已证实小梁切除术失败且随后接受重复小梁切除术（94 只眼）或 AGV 植入术（92 只眼）的眼。纳入标准要求至少完成 4 次术后视野（VF）检查，并随访不少于 2 年。研究通过分析平均偏差（mean deviation，MD）斜率、青光眼速率指数（Glaucoma Rate Index，GRI）以及逐点线性回归（pointwise linear regression，PLR）对视野进展进行严格评估。若三种视野评估方法中至少有两种提示恶化，则判定该眼出现进展。另选取具有充分术前资料的患者亚组，比较术前与术后视野进展速率。
主要结果
重复小梁切除术和 AGV 植入术均可在基线基础上显著降低 IOP（P < 0.001）。值得注意的是，小梁切除术组术后平均 IOP 更低，且所需青光眼药物更少，优于 AGV 组（P < 0.001）。尽管如此，两组术后视野进展率相近：AGV 组 35% 的眼和小梁切除术组 31% 的眼符合进展标准（P = 0.6）。
MD 中位下降速率在 AGV 队列为 -0.43 dB/年，在重复小梁切除术组为 -0.29 dB/年，差异无统计学意义（P = 0.9）。然而，在比较术前与术后视野进展斜率时，仅小梁切除术组显示出进展速率显著下降（P = 0.03），提示重复小梁切除术可能具有更大的神经保护获益。
重要的是，多变量分析显示，术后 IOP 峰值是视野恶化的显著预测因子；IOP 峰值每增加 1 mmHg，进展风险增加 11%。术后平均 IOP 并未表现出同样的预测能力，强调了控制 IOP 峰值波动的临床意义。
专家点评
Khaliliyeh 等人的研究为小梁切除术失败后的手术干预提供了有价值的长期比较数据。尽管 AGV 植入术常因技术可行性较高且被认为与滤过泡相关并发症风险较低而受到青睐，但本研究挑战了“重复小梁切除术疗效较差或安全性较低”的既有假设。
重复小梁切除术所获得的更优 IOP 控制，可能有助于解释其相较术前趋势所观察到的视野进展稳定化。控制 IOP 峰值似乎尤为关键，因为即便平均 IOP 看似受控，短暂的压力升高仍可能造成进一步的视神经损伤。临床医生应注意，在条件允许时，重复小梁切除术仍是一项重要的手术选择，尤其适用于进展风险较高的患者。
本研究的局限性包括回顾性设计、潜在选择偏倚以及缺乏随机治疗分配。其结果的外推性可能主要适用于具备重复滤过手术经验的专科青光眼中心。未来仍需前瞻性随机试验以验证这些发现，并优化手术策略。
结论
在初次小梁切除术失败的眼中，重复小梁切除术与 Ahmed 青光眼阀植入术在长期视野进展率方面相近。尽管如此，重复小梁切除术可带来更优的 IOP 降低、更少的用药需求，以及对术前视野恶化更明显的减缓。鉴于术后 IOP 峰值在视觉结局中的关键作用，在合适患者中应认真考虑重复小梁切除术这一可行的手术干预。对于小梁滤过手术失败后的青光眼患者，优化术前手术规划并在术后严密控制 IOP 峰值波动，仍是保留视功能的关键。
资金来源与临床试验注册
本研究未说明外部资助来源或临床试验注册信息。
参考文献
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