研究亮点
- Textbook outcome（TO，教科书式结局）整合了围手术期多个参数，用于定义成人心脏外科的最佳手术结果。
- 在近100万例择期成人心脏外科患者中，86%达到TO，而未达标的主要原因是住院时间延长。
- 达到TO与180天死亡风险降低63%以及非择期再入院风险降低34%相关。
- 医院层面的TO发生率差异显著，并与手术量和教学医院属性相关，支持TO作为外科质量基准指标的作用。
研究背景
成人心脏外科包括冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和瓣膜手术等，仍然是一类高风险干预，伴随较高的发病率和死亡风险。传统质量指标往往仅聚焦于死亡或单项并发症，未必能够全面反映整体手术成功或以患者为中心的结局。因此，诸如Textbook outcome（TO）这类复合指标逐渐受到重视。TO将出院存活、无关键并发症且无住院时间延长等因素整合在一起，更能反映综合性的外科质量，并有助于医院间基准比较。本研究利用大型全国数据库，评估TO作为成人心脏外科质量评价中一项稳健且具有临床意义指标的实用价值。
研究设计
这项回顾性队列研究分析了2016年至2022年Nationwide Readmissions Database中的择期成人CABG和/或瓣膜手术住院病例，共纳入963,775例患者。TO被严格定义为患者出院时存活，且未发生重大不良事件，包括心搏骤停、卒中、机械通气时间延长、急性肾衰竭、脓毒症、肺栓塞、再次手术，或住院时间超过14天。研究采用Royston-Parmar生存模型，在校正混杂因素后评估TO与180天死亡率及非择期再入院之间的关联。分层Logistic回归用于识别影响TO达成的患者层面与医院层面预测因素。风险校正后TO率处于最低十分位的医院被归类为低TO医院，以探讨与不良结局相关的机构因素。
主要发现
研究显示，整体TO发生率高达86.0%，提示多数择期心脏外科患者可获得理想的术后过程。住院时间延长（＞14天）是未达到TO最常见的原因，占58.6%，凸显住院时间作为质量指标的重要性。
风险校正分析表明，达到TO标准的患者临床结局显著改善：180天死亡率的风险比（HR）为0.37（95% CI，0.33–0.41），非择期再入院的HR为0.66（95% CI，0.65–0.68）。这些结果证实，获得复合性的TO不仅与短期和中期生存改善密切相关，也与医疗资源使用减少有关。
医院层面分析显示，TO率约有8.5%的变异可归因于不同医疗中心之间的差异，且这一差异独立于患者因素。低TO医院通常手术量较低（中位数107例/年 vs 137例/年；P＜.001），且较少为学术教学医院（73.6% vs 79.9%；P＝.011）。这提示机构经验和资源配置可能会影响TO达成率。
专家点评
相较于单一终点，Textbook outcome通过涵盖生存、并发症避免及住院时间等多个维度，提供了更具说服力的质量评价框架。其与死亡率及再入院率的强相关性，提示TO可作为质量与患者价值的替代指标。不同中心之间存在与手术量和教学属性相关的变异，也与既往证据一致，即机构因素会影响心脏外科结局。然而，TO依赖行政数据库，并且采用复合定义，可能掩盖个别并发症的细微差异或患者特异性风险谱。此外，住院时间延长虽然重要，但也可能受到社会支持或出院安排等非临床因素影响，因此在基准比较中需要谨慎解读。
未来研究应在不同临床场景中验证TO的预测效度，结合患者报告结局一并评估，并探索减少住院时间延长相关因素的策略。
结论
这项大规模研究验证了Textbook outcome作为成人心脏外科一项具有临床意义且实用的质量指标的有效性。TO通过捕捉无重大并发症且无住院时间延长的生存情况，反映了全面的围手术期成功，并与中期死亡率和再入院率降低密切相关。风险校正后TO率在不同医院之间存在显著差异，进一步支持其用于医院间基准比较以及识别质量改进目标的价值。将TO纳入心脏外科质量评价体系，或有助于提高透明度、指导资源配置，并最终改善这一高风险人群的患者结局。
经费与利益冲突声明
本研究未报告具体资助来源。摘要未提供利益冲突相关声明。
参考文献
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