要点
- 社区社会经济剥夺程度越高，年度糖尿病视网膜病变筛查指南的依从性越低。
- 居住在最剥夺地区的 Medicare 受益者，其筛查率较居住在最不剥夺地区者最高低 24%。
- 在调整人口学特征、合并症、COVID-19 疫情以及当地医疗资源后，上述关联仍具有统计学意义。
- 研究结果强调，应针对社会经济弱势社区实施定向干预，以提高筛查依从性。
研究背景
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是全球工作年龄成人视力损害和失明的主要原因之一。通过规律筛查实现早期发现，对于预防不可逆性视力丧失至关重要。然而，按推荐要求进行年度筛查的依从性并不稳定，且受社会经济状况、医疗可及性及患者认知等多种因素影响。社区社会经济剥夺程度通常由收入、教育、就业和住房质量等综合指标衡量，可作为影响患者接受预防性医疗服务的健康社会决定因素的替代指标。了解地区层面的剥夺程度如何影响糖尿病视网膜病变筛查依从性，对于识别高风险人群和减少视力丧失差异具有重要意义。
研究设计
本回顾性队列研究分析了 2016 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日期间 Medicare 按服务付费（fee-for-service）索赔数据的 20% 样本。纳入标准为已参加 Medicare 且明确诊断为糖尿病（diabetes mellitus）的受益者。主要暴露变量为区域剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI），该指标为反映收入、就业、教育和住房状况的社区层面综合指标，并按百分位分组。主要结局为年度糖尿病视网膜病变筛查依从性，依据眼科检查的 CPT 代码识别。研究同时评估了基线人口学特征、合并症以及当地医疗资源指标。
统计分析采用单变量和多变量 Logistic 回归模型，以评估 ADI 与筛查依从性之间的关联，并控制潜在混杂因素，包括患者人口学特征、合并疾病负担、COVID-19 疫情期间的影响以及县级医疗资源。统计学显著性标准设定为双侧 p 值 < 0.05。
主要结果
分析共纳入超过 100 万名合并糖尿病的 Medicare 受益者。总体而言，年度糖尿病视网膜病变筛查依从性从 2016 年的 55.3% 轻度下降至 2022 年的 51.7%，提示其随时间呈轻微下降趋势。
值得注意的是，ADI 与筛查依从性之间始终存在稳定的负相关。居住在 ADI 最高的社区（第 86–100 百分位，代表剥夺程度最高）的患者，与居住在剥夺程度最低地区（ADI 第 1–15 百分位）者相比，接受年度视网膜筛查的可能性显著更低。
在单变量分析中，最高 ADI 组接受年度筛查的相对风险（relative risk, RR）较最低组低 24%（RR：0.76；95% CI：0.76–0.77；p < 0.001）。在多变量 Logistic 回归模型中调整混杂因素后，该关联虽有所减弱，但仍具有统计学意义，筛查概率降低 16%（RR：0.84；95% CI：0.84–0.85；p < 0.001）。
即使在调整人口学变量（如年龄、性别、种族/族裔）、合并症（包括心血管疾病和肾脏疾病）、COVID-19 疫情对医疗可及性的干扰，以及县级医疗资源可用性之后，这一结果仍保持稳定。
该研究提示，糖尿病眼底筛查依从性存在持续的社会经济梯度，表明更高的社区剥夺程度可独立预测非依从性。
专家点评
这项基于人群的大规模分析证实，社区层面的健康社会决定因素会显著影响糖尿病患者对关键性预防眼科医疗的依从性。研究结果与既往文献一致，提示社会经济障碍——包括医疗服务提供者可及性不足、交通困难、健康素养较低以及其他社会优先事项竞争——均会导致筛查率下降。
尽管 Medicare 已覆盖糖尿病视网膜病变筛查费用，但与社会经济剥夺相关的系统性因素仍然构成服务利用障碍。该分析在控制合并症及当地资源后仍具有较强稳健性，进一步支持 ADI 的独立作用。
本研究局限性包括依赖索赔数据，可能无法捕捉所有已完成的眼科检查；以及可能存在未测量因素导致的残余混杂，如个人收入或患者偏好。此外，以老年 Medicare 人群为主，可能在筛查依从性模式上与较年轻队列存在差异。
未来研究应探索针对高 ADI 社区的定向干预，包括社区外展、患者教育和就医导航服务。此外，整合远程眼科（teleophthalmology）和移动筛查单元，可能有助于缓解可及性障碍、提高依从性，并最终减少糖尿病视网膜病变相关的视力丧失差异。
结论
这项全面的 Medicare 队列研究表明，社区社会经济剥夺程度与推荐年度糖尿病视网膜病变筛查依从性降低之间存在明确且分级的关联。尽管 Medicare 实现了普遍覆盖，居住在最剥夺地区的患者仍面临显著更高的筛查不依从风险。
这些发现强调，卫生政策和临床实践亟需关注健康社会决定因素，以优化预防性眼科医疗服务并预防脆弱糖尿病人群的视力丧失。优先面向区域剥夺指数较高社区制定策略，可能有助于改善糖尿病视网膜病变结局，并在人群层面减少健康差异。
基金资助与 ClinicalTrials.gov
原始研究未报告外部资助来源或临床试验注册信息。
参考文献
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