供体热缺血时间对腹腔镜供体右半肝切除术后胆道并发症的影响：一项回顾性队列研究

研究亮点

• 全腹腔镜供体右半肝切除术（pure laparoscopic donor right hepatectomy，PLDRH）因其微创优势及对供体安全性的良好表现而日益被采用。
• PLDRH 过程中供体热缺血时间（donor warm ischemic time，DWIT）延长与受者胆道狭窄风险增加相关。
• DWIT ≥13 分钟可独立预测移植后胆道狭窄发生率升高。
• 在腹腔镜供体肝切除术中尽量缩短 DWIT，可能有助于改善受者胆道结局并延长移植物寿命。

研究背景

活体供肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）已成为终末期肝病患者的重要治疗手段，尤其在器官短缺地区，相较于尸体供肝移植可带来生存获益。来自活体供体的右半肝切除可为成年受者提供足够的肝脏体积。近年来，全腹腔镜供体右半肝切除术（PLDRH）因其微创、降低供体并发症风险及恢复更快而逐渐受到重视。尽管其供体安全性已较明确，但该手术方式对受者结局，尤其是胆道并发症的影响仍存在关注，因为胆道并发症仍是移植后发病的重要原因之一。 LDLT 后胆道狭窄可导致反复胆管炎、移植物功能障碍，并需要多次介入治疗。供体热缺血时间（DWIT）——即从肝动脉结扎至对移植物开始冷灌注之间的时间——被认为可能因缺血性损伤影响胆管存活，从而增加受者发生胆道狭窄的倾向。 明确 PLDRH 过程中延长的 DWIT 是否会影响受者胆道并发症，对于优化手术策略和改善移植物结局至关重要。

研究设计

本回顾性队列研究分析了 2011 年至 2023 年间由同一位经验丰富术者连续实施的 264 例 LDLT 手术。供体肝切除根据手术方式及时间阶段分为三组：开腹供体肝切除组（group O；n=103）、早期腹腔镜供体肝切除组（group EL；n=49）以及晚期腹腔镜供体肝切除组（group LL；n=112）。 所有受者均为 ABO 血型相容，并接受胆管对胆管重建。供体热缺血时间（DWIT）被精确定义为从肝动脉结扎到开始对移植物进行冷灌注的时间间隔。 受者随访至少 1 年，主要结局为需要干预的胆道狭窄发生情况。统计学分析包括用于比较无胆道狭窄生存率的 Kaplan-Meier 生存曲线分析、用于确定最佳 DWIT 截点的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析，以及用于识别胆道狭窄独立预测因素的多因素 Cox 回归分析。

主要发现

研究发现，开腹组、早期腹腔镜组与晚期腹腔镜组之间的无胆道狭窄生存率差异无统计学意义（P=0.278），提示单纯手术方式并非决定性因素。 ROC 分析显示，DWIT 截点为 12.5 分钟时可区分胆道狭窄风险升高（曲线下面积 0.543；P=0.043），但其预测能力较为有限。 更重要的是，在校正混杂因素后的多因素分析中，DWIT ≥13 分钟与受者胆道狭窄风险升高独立相关（风险比 1.88；P=0.020）。与 DWIT <13 分钟相比，其风险几乎增加 1 倍。 这些发现提示，尽管 PLDRH 总体上是安全且不断优化的，但供体肝切除过程中的热缺血延长属于可调整的风险因素，可能影响后续胆道并发症发生。

专家点评

尽管手术技术不断进步，LDLT 后胆道并发症仍是临床上的重要挑战。本研究提供了有价值的证据，表明腹腔镜右半肝切除过程中 DWIT 延长会显著增加受者胆道狭窄的发生风险。DWIT 的重要性可能源于缺血-再灌注损伤对脆弱胆道上皮及胆管周围血管丛的影响，而这些结构对缺氧尤为敏感。 该研究采用单术者设计，保证了手术技术的一致性，但可能限制结果的推广性。回顾性研究性质也使其无法建立因果关系，且 ROC 曲线下面积提示仍有其他因素参与胆道风险。然而，这些数据与生物学机制相符，也与既往关于胆道缺血损伤后发生术后狭窄的文献一致。 这些结果强调，手术团队有必要通过优化流程尽量缩短 DWIT，包括改善血管控制及在腹腔镜肝切除中加快冷灌注启动，同时不影响供体安全。

结论

全腹腔镜供体右半肝切除术是活体供肝移植领域的一项重要进展，既可为供体带来获益，又不影响总体受者结局。然而，本研究识别出延长的供体热缺血时间是受者胆道狭窄的重要独立预测因素。 在腹腔镜供体右半肝切除术中，应将 DWIT 尽量控制在 13 分钟以内，作为降低胆道并发症的手术优先目标。该优化措施有助于改善移植物功能、受者生活质量及长期移植成功率。 未来仍需开展前瞻性、多中心研究以验证这些发现，并将其纳入标准化供体肝切除流程。实时缺血监测等增强型术中策略，也可能进一步提升微创供体肝获取的手术安全性。

经费与临床试验注册

原始研究未注明经费来源或临床试验注册信息。

参考文献

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