儿童 PARDS 中俯卧位通气与高频振荡通气：来自 PROSpect 试验的启示

要点

PROSpect 试验是一项国际多中心、随机对照研究，比较了俯卧位通气和高频振荡通气（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV）与常规机械通气在早期中重度儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS）中的疗效。结果显示，与各自对照组相比，俯卧位通气和 HFOV 均未能增加无呼吸机天数。研究还提示，俯卧位通气与气道阻塞及压疮发生率升高相关，HFOV 则与血流动力学不稳定增加相关。上述发现提示，这两种干预不宜作为儿童 PARDS 的常规一线治疗。

研究背景

儿童急性呼吸窘迫综合征（PARDS）是一种严重疾病，其特征为肺部广泛炎症，进而导致儿童发生严重呼吸衰竭。该病死亡率和发病率均较高，通常需要在重症监护环境下接受机械通气治疗。尽管治疗手段不断进步，最佳通气策略仍存在争议，尤其是俯卧位通气和 HFOV 的作用尚未明确。成人研究提示，俯卧位通气可改善 ARDS 患者的氧合及临床结局，但儿科数据尚无定论。类似地，HFOV 通过在高频率下提供极小潮气量，理论上可减少呼吸机相关肺损伤，但其在儿童中的获益仍不确定。临床实践差异较大，反映出缺乏确定性证据。

研究设计

PROSpect 试验是一项严谨的 2×2 因子设计、响应自适应、Ⅲ期随机对照试验，在 18 个国家的 75 家儿科重症监护病房开展。研究共纳入 424 名年龄 2 周至 20 岁、患中重度 PARDS 且气管插管时间不足 96 小时的儿童。患者被随机分配至四组：仰卧位+常规通气、俯卧位+常规通气、仰卧位+HFOV、俯卧位+HFOV。随机分层依据为年龄及肺损伤类型（直接性或间接性）。由于干预性质，盲法不可行。主要终点为入组后 28 天内的无呼吸机天数。安全性结局包括气道并发症、压疮和血流动力学不稳定的监测。

主要结果

由于无效性及招募缓慢，研究在完成计划入组 600 例前提前终止，实际入组 424 例。受试者中位年龄为 3.3 岁，男女比例均衡。主要结果如下：

• 俯卧位组与仰卧位组的无呼吸机天数无显著差异（中位数 17.9 天 vs 17.4 天，调整后中位差 0.0 天）。
• HFOV 组与常规通气组的无呼吸机天数无显著差异（17.3 天 vs 18.0 天，调整后中位差 -0.3 天）。
• 各组 28 天死亡率相近，约为 10%。
• 安全性问题较为突出：与仰卧位相比，俯卧位通气的气道堵塞或阻塞发生率更高（6% vs 2%），2 级及以上压疮发生率也更高（6% vs 1%）。
• 与常规通气相比，HFOV 相关的血流动力学不稳定事件更常见（13% vs 9%）。
• 俯卧位+常规通气组报告 1 例严重不良事件：患者自行拔管后发生心肺骤停。

这些结果表明，两种干预均未能在减少呼吸机依赖或降低死亡率方面带来具有临床意义的获益，同时各自存在可能影响患者安全的特定风险。

专家点评

PROSpect 试验提供了迄今最全面的儿科数据，用于评估俯卧位通气和 HFOV 作为中重度 PARDS 初始策略的有效性。其研究设计扎实、覆盖多国多中心，且采用响应自适应随机化，提高了结果的可信度；但由于提前终止，统计效能受到限制。既往较小规模试验和观察性研究曾提示俯卧位通气可能改善氧合，但生存获益并不一致；这项大型试验与更为谨慎的推荐意见相一致，仍需更多证据支持进一步推广。

HFOV 未显示优势，这与既往成人试验的结果一致，包括 OSCAR 和 OSCILLATE 研究，这些研究同样未证明可降低死亡率，并提示存在血流动力学风险。儿童患者可能对 HFOV 相关不稳定性更为脆弱。俯卧位通气增加的气道并发症和压疮提示：若采用该策略，必须加强气道管理和皮肤护理。

研究局限性包括未盲法设计、各中心对方案执行可能存在差异，以及试验提前停止对亚组分析造成影响。尽管如此，这些中性结果仍对将上述干预广泛作为儿童 ARDS 一线治疗的常规应用提出了质疑。

结论

PROSpect 试验的证据不支持将俯卧位通气或高频振荡通气作为初始策略，用于改善早期中重度 PARDS 儿童的无呼吸机天数或生存结局。与气道并发症、压疮和血流动力学不稳定相关的安全性问题进一步削弱了其广泛应用的热情。临床医生应结合个体患者情况解读这些结果，并继续坚持以肺保护性常规机械通气作为 PARDS 管理的基石。

未来研究应探索个体化方案，包括俯卧位通气和 HFOV 的实施时机、持续时间及患者选择标准，并评估其他辅助治疗，以优化这一脆弱人群的预后。

资金来源与注册

本研究由美国国立卫生研究院/国家心肺血液研究所资助。ClinicalTrials.gov 注册号为 NCT03896763。

参考文献

1. Curley MAQ, Kneyber MCJ, Cheifetz IM, et al. Prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in early paediatric acute respiratory distress syndrome (PROSpect): an international, two-by-two factorial, response-adaptive, phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2026;408(10566):1815-1827. doi:10.1016/S0140-6736(26)31592-3
2. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168.
3. Young D, Lamb SE, Shah S, et al. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(9):795-805.
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