重点提示
- 较高的区域贫困指数（Area Deprivation Index，ADI），反映社区社会经济劣势更明显，与大范围肝切除术后 90 天死亡率升高相关。
- 肝切除术后肝功能衰竭是术后 90 天内死亡的主要原因。
- ADI 与严重术后并发症之间未发现显著相关性，提示死亡风险受社会经济因素的影响更为特异。
- 肝空肠吻合术和胆管癌与大范围肝切除术后并发症独立相关。
研究背景
大范围肝切除术是指切除肝脏较大部分的复杂外科手术，常用于恶性肝肿瘤，包括转移瘤和胆管癌。尽管手术技术和围手术期管理不断进步，术后并发症和死亡率仍是重要问题。识别术后不良结局风险升高的患者，有助于开展针对性的术前优化和改进术后管理。
近年来，社会健康决定因素在外科结局中的作用日益受到重视。区域贫困指数（ADI）通过整合收入、教育、就业和住房质量等变量，量化社区层面的社会经济劣势。既往研究已发现，较高 ADI 与多种大型手术后的较差结局相关。然而，这些研究往往纳入混合外科人群，针对肝胆外科手术，尤其是大范围肝切除术的数据仍有限。
本研究旨在填补这一空白，考察在近 10 年内、单一医疗系统中，ADI 升高是否与大范围肝切除术后的严重术后并发症及 90 天死亡率相关。研究结果对于社会经济弱势人群的风险分层和围手术期规划具有重要意义。
研究设计
本研究为回顾性队列研究，分析了 2014 年至 2023 年间在某单一整合医疗系统接受大范围肝切除术的成年患者。大范围肝切除术依据切除范围定义，包括右半肝切除术。
根据患者居住地址评估社区贫困程度，并按 ADI 三分位分层：低（0–49）、中（50–69）和高（70–100）；数值越高，表示社会经济贫困程度越重。
主要结局包括严重术后并发症和 90 天内死亡。术后并发症按临床重要性进行分类，重点关注包括肝切除术后肝功能衰竭在内的事件。
统计分析采用 Firth 惩罚性 Logistic 回归模型，以校正混杂因素并识别 ADI 分层与结局之间的独立关联。其他分析变量包括肝空肠吻合术的存在以及胆管癌诊断等外科因素。
主要发现
研究共纳入 166 例患者。右半肝切除术占多数（61%），最常见的手术指征为转移性癌（43%）。ADI 分层分布为：低层 47%，中层 21%，高层 32%。
严重并发症发生于 54%（89/166）的患者。肝空肠吻合术（校正优势比 [OR] 12.5；95% 置信区间 [CI]，1.34–1669；P = .023）以及胆管癌诊断（OR 3.84；95% CI，1.34–12.2；P = .011）与严重并发症独立相关。值得注意的是，ADI 分层与并发症之间未见显著相关。
相比之下，90 天死亡率为 4.9%（8/166），其中 75% 的死亡归因于肝切除术后肝功能衰竭。高 ADI 分层可独立预测更高的死亡风险（OR 5.47；95% CI，1.05–42.2；P = .043），提示社区贫困程度是大范围肝脏手术后死亡的重要风险因素。
这些结果强调，尽管临床变量会影响术后并发症，但通过 ADI 量化的社会决定因素可独立识别死亡高风险患者。
专家点评
社会贫困与术后死亡之间的关联，凸显了生物学脆弱性与社会环境之间复杂的相互作用。较高的 ADI 可能反映医疗资源可及性不足、营养状态欠佳或术后护理依从性受限，这些因素均可能加重大手术后的风险。
ADI 与并发症无关、却与死亡相关，这一发现提出了若干假设：不同社会经济层级患者发生并发症的概率可能相近，但社会经济不利患者的生理储备较差，或支持系统较弱，因此更容易在肝衰竭等危重事件中死亡。
从机制上看，尽管外科技术不断进步，肝切除术后肝功能衰竭仍是主要死因之一。社会经济不利患者可能就诊更晚、疾病更进展，或合并症更多、干预延误，从而进一步增加风险。
本研究的局限性包括单中心回顾性设计，可能影响结果的推广性。样本量有限，且置信区间较宽，尤其是与死亡相关的分析，需谨慎解读。未来应开展多中心前瞻性研究，以验证这些发现，并阐明 ADI 各组成部分中可干预的因素。
在临床实践中，将 ADI 纳入术前风险评估，可能有助于制定更密集的监测、资源分配和个体化干预措施，例如营养优化、社会工作介入及更密切的术后监测，从而改善高危人群的结局。
结论
本研究表明，区域贫困程度升高（以较高的区域贫困指数衡量）可独立预测大范围肝切除术后 90 天死亡，但不会影响严重并发症发生率。多数死亡由肝切除术后肝功能衰竭所致，提示对社会经济贫困地区患者应加强术前准备和术后支持。
这些发现支持在外科风险分层模型和术后护理路径中纳入社会健康决定因素。针对社区贫困带来的差异进行干预，有望改善肝脏手术结局，并降低脆弱人群的死亡率。
资金支持与 ClinicalTrials.gov
本研究在单一医疗系统内完成；未报告具体资金来源。由于本研究为回顾性观察性研究，因此不适用临床试验注册。
参考文献
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