要点提示
- 对于已行子宫切除术的女性，绝经后仅雌激素治疗与乳腺癌风险的统计学显著降低相关，这一结果在低风险人群及 BRCA 突变携带者中均可见。
- 一项纳入 10 项随机对照试验（RCTs）、共超过 14,000 名女性的 Meta 分析显示，与安慰剂相比，单用雌激素可使乳腺癌相对风险降低 23%。
- 一项前瞻性队列研究显示，在 BRCA 突变携带者中，使用仅雌激素绝经后激素治疗者的 15 年乳腺癌累积发病率显著低于未使用者。
- 对于考虑行子宫切除术的女性，临床咨询应纳入乳腺癌和子宫内膜癌风险、心血管疾病，以及保留子宫的替代策略等内容。
研究背景
绝经后激素治疗（Menopausal Hormone Therapy，MHT）长期以来因其与乳腺癌风险相关而备受关注，尤其是雌激素-孕激素联合方案。然而，对于已接受子宫切除术女性中仅雌激素治疗的作用，其定义仍不够明确。鉴于乳腺癌在全球范围内造成的显著疾病负担，以及易感人群中预防策略的未满足需求，理解绝经后雌激素治疗对风险的细微调节作用至关重要。此外，携带致病性 BRCA1 和 BRCA2 变异的女性终生乳腺癌风险显著升高，这使得卵巢切除术或子宫切除术后的激素治疗问题更值得重视。
研究设计
当前认识主要由两类关键证据构成。第一类是一项 Meta 分析，纳入 10 项将绝经后单用雌激素治疗与安慰剂进行比较的随机试验，共计 14,282 名处于人群水平乳腺癌风险的女性。干预为仅雌激素治疗，通常用于已行子宫切除术的患者，以缓解绝经症状。
第二类是一项匹配的前瞻性队列研究，纳入 676 名携带致病性 BRCA 突变且乳腺组织完整的女性，她们使用绝经后激素治疗方案，并按仅雌激素治疗与未使用激素进行分层。该研究评估了 15 年乳腺癌累积发病率，以阐明高风险遗传人群中的长期影响。
主要发现
Meta 分析显示，随机分配至仅雌激素治疗组的女性中有 3.6% 发生乳腺癌，而安慰剂组为 4.7%；相对风险（Relative Risk，RR）为 0.77（95% CI，0.65-0.91；P = .002）。这意味着仅雌激素治疗可使乳腺癌发病风险降低 23%，并对“所有雌激素暴露都会增加乳腺癌风险”的既往观点提出挑战。
在 BRCA 突变队列中，仅雌激素 MHT 使用者的 15 年乳腺癌累积发病率为 24.3%，显著低于匹配的未使用者 47.3%（P < .0001）。这一显著差异提示，在具有遗传易感性的女性中，雌激素治疗可能对乳腺组织癌变相关通路具有潜在有益作用。
这些分析中，仅雌激素治疗的安全性特征与既往子宫切除术后人群数据一致，未发现新的不良信号。不过，这些研究主要使用雌二醇或结合型马雌激素，且剂量为常规绝经治疗剂量。
专家点评
Kaunitz 和 Wright 提出的研究结果值得在临床实践中谨慎解读。对于无子宫女性，仅雌激素治疗似乎与乳腺癌风险降低相关，而非升高，这可能反映了复杂的激素环境改变以及乳腺组织受体调节作用。但这一现象未必可外推至雌激素-孕激素联合治疗，因为后者仍与乳腺癌发病率升高有关。
对于携带 BRCA 突变的女性，仅雌激素 MHT 所伴随的发病率显著下降，提示在卵巢切除术或子宫切除术后激素管理咨询中可能需要重新审视既往范式。然而，缺乏专门针对该人群的随机试验数据，提示临床应用仍应谨慎，并强调个体化治疗决策的重要性。
局限性包括激素制剂和剂量不一致、观察性队列中可能残留混杂因素，以及仍需通过机制研究阐明相关生物学通路。此外，还必须综合考虑风险与获益平衡，包括子宫内膜癌风险（仅雌激素治疗在有子宫女性中会增加该风险）、心血管事件以及其他疾病负担。
结论
现有证据提示，子宫切除术后的绝经后仅雌激素治疗，可能在平均风险女性及高风险 BRCA 突变携带者中均降低乳腺癌风险。这一发现挑战了既有认知，并为个体化激素治疗策略提供了新的方向。在高风险人群中，若尚无随机试验证据加以确认，临床决策应采用共享决策框架。医患沟通必须全面覆盖风险-获益特征，包括乳腺癌和子宫内膜癌风险、心血管影响，以及子宫切除术相关疾病负担。在适当情况下，提供保留子宫的替代方案，可能有助于保留更安全激素治疗方案的选择。
充分的患者教育、准确的风险分层以及个体化激素管理策略，仍是优化绝经后乳腺癌风险人群长期结局的关键。