亮点
- 1,722例胰十二指肠切除术中，胰腺切除术后出血（postpancreatectomy hemorrhage, PPH）发生率为7.8%，其中B/C级出血占5.2%。
- 最常见的出血来源为胰肠吻合口，超过了传统上被认为相关的胃十二指肠动脉等血管。
- 胆漏和革兰阴性菌感染，尤以肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）为主，是临床相关术后胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistula, CR-POPF）患者发生重度PPH的独立预测因素。
- 隐源性出血（即未能明确出血来源的出血）约占重度PPH病例的近四分之一，并与较低病死率相关。
研究背景
胰腺切除术后出血（PPH）是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）后的严重并发症，发生率为3%–10%，且病死率可高达20%。胰腺周围解剖结构复杂、血供丰富，再加上胰瘘形成风险，使其管理尤为困难。临床相关术后胰瘘（CR-POPF）会损害愈合并易于诱发感染，从而进一步增加PPH的发生风险和严重程度。尽管手术技术不断进步，但对于出血来源及重度出血预测因素的精确界定仍不充分，这限制了风险分层和个体化干预的实施。
研究设计
本回顾性队列研究纳入2013年1月至2024年12月期间在一家高容量三级中心连续实施的1,722例PD。对患者进行PPH事件监测，并通过再次手术探查、影像学检查及内镜评估系统性分类出血来源。研究同时回顾胰周积液的微生物学分析，以识别感染相关因素。研究重点聚焦于CR-POPF患者，采用多因素Logistic回归分析重度（B/C级）PPH的独立预测因素。研究构建了整合显著预测因素的列线图，并进行了内部验证以评估其临床应用价值。隐源性PPH定义为经全面评估后仍无法明确出血来源的B/C级出血病例。
主要结果
135例患者发生PPH（7.8%），其中89例（5.2%）被归类为重度（B/C级）。与传统强调胃十二指肠动脉（GDA）残端不同，最常见的出血来源为胰肠吻合口（15.6%）。其他较常见的出血部位包括肠系膜上动脉分支（9.6%）和肝动脉（8.1%），而GDA仅占3.7%。
胆漏是重度PPH强有力的独立预测因素，优势比（odds ratio, OR）为4.50（95%置信区间[CI]，2.01–10.07；P < .001）。此外，革兰阴性菌感染，主要为肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），亦与风险增加相关（OR 2.55；95% CI，1.18–5.51；P = .017）。这些结果进一步证实了延迟愈合、感染并发症与出血风险之间的临床相互作用。
整合胆漏和革兰阴性菌感染的列线图显示出可接受的区分能力：在建模队列中受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）为0.701，内部验证时为0.791，提示其具有临床风险评估潜力。
隐源性出血占B/C级PPH病例的24.7%，其病死率低于具有明确出血来源的出血。这提示，在排除动脉性出血后，隐源性事件可能代表较轻的出血过程，或存在不同的病理生理机制。
专家点评
本研究挑战了既往观点，将胰肠吻合口提升为PD后最常见的出血部位，而非历史上常被归因于胰腺切除术后出血的GDA残端。研究识别胆漏和革兰阴性菌感染，尤其是肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），为独立预测因素，强调了围手术期感染控制与胆漏早期识别在降低出血并发症中的重要性。
隐源性出血这一概念尤为值得关注。其与较低病死率相关，提示其可能为一种异质性临床实体，不一定需要用于已明确动脉出血的强化干预。不过，回顾性设计限制了因果推断，也可能导致细微出血来源被低估。建议进一步开展列线图的前瞻性验证，并通过分子或影像学研究阐明隐源性出血的发生机制。
将这些发现纳入外科实践，有望优化患者监测，促使胆漏更早干预，并指导针对革兰阴性菌的经验性抗菌策略，从而降低PPH严重程度。
结论
对1,722例胰十二指肠切除术的大规模分析重新界定了胰腺切除术后出血的临床图景：胰肠吻合口是主要出血来源，而胆漏和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）感染是临床相关胰瘘患者发生重度出血的关键预测因素。将隐源性出血视为一个独立的低风险亚组，可能影响临床管理和预后沟通。未来研究应以前瞻性方式验证预测工具，并探索预防PPH的干预措施，以期改善术后结局并降低胰腺手术后的病死率。
资助与ClinicalTrials.gov
该研究摘要未提供具体资助信息或临床试验注册信息。
参考文献
1. Nandy K, Parray AM, Karun H, et al. Redefining postpancreatectomy hemorrhage: Bleeding sources, cryptogenic events, and predictors of severity-analysis of 1,722 consecutive pancreaticoduodenectomies. Surgery. 2026 Jul 16;198:110460. PMID: 42594685.
2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017 Jul;161(3):584-591.
3. Tol JA, van Hooft JE, van Santvoort HC, et al. Treatment of postoperative pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: A comprehensive review. Dig Surg. 2013;30(2):132-142.
4. Shrikhande SV, Barreto SG, Kaman L, et al. Postpancreatectomy hemorrhage: Prevention and management. Indian J Surg Oncol. 2021 Jun;12(2):288-298.
5. Hackert T, Büchler MW. Bleeding after pancreatic surgery: predicting and managing postpancreatectomy hemorrhage. Curr Opin Gastroenterol. 2015 May;31(3):269-276.
6. Sarr MG, Kendrick ML. Management of postoperative pancreatic fistulas and related hemorrhages. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Apr;25(2):279-292.
