重点提示
- 内科医师在纵向知识评估（Longitudinal Knowledge Assessment，LKA）中的表现与老年 Medicare 患者接受低价值服务（low-value services，LVSs）的概率呈负相关。
- LKA 表现位于最高四分位的医师，与最低四分位相比，开具任何 LVS 的校正后概率低 7.9%，其中诊断性检查、癌症筛查和影像学检查的降幅尤为明显。
- 与医师知识水平相关性最显著的具体 LVS 包括老年男性不必要的三碘甲状腺原氨酸检测以及前列腺特异性抗原筛查。
研究背景
低价值服务——即对患者获益甚少或毫无获益的检查、操作或治疗——仍然是美国医疗体系效率低下的重要驱动因素之一，在未改善结局的同时造成了大量资源浪费。这一问题在老年人群中尤为突出；该人群医疗利用率高且常合并多种疾病，不必要的干预还可能增加不良风险。明确影响 LVS 使用的因素，对于提升医疗质量和系统可持续性至关重要。
研究设计
本横断面研究分析了 2022 年或 2023 年期间参加美国内科医学委员会（American Board of Internal Medicine，ABIM）纵向知识评估（Longitudinal Knowledge Assessment，LKA）的普通内科医师数据。研究队列纳入在其首次 LKA 评估年度内，于门诊环境中照护 67 岁及以上按 Medicare 按服务收费（fee-for-service）方式参保受益人的医师。
医师暴露因素定义为其首年 LKA 得分，该得分反映了内科领域的最新临床知识。主要结局为患者是否接受 25 项低价值初级保健服务中的任意一项，包括诊断性检查、预防性筛查和影像学检查。患者层面的回归分析对人口学变量、合并症、医师执业特征以及患者所在地进行了校正，以尽量分离医师知识与 LVS 使用之间的关联。
主要发现
研究共纳入 898,365 名患者和 7,089 名医师。患者中女性占 59%，平均年龄为 76.8 岁；研究年度内有 30% 的患者至少接受过 1 项 LVS。医师平均年龄为 52.5 岁，性别分布接近均衡。
由 LKA 得分处于最高四分位的医师管理的患者，与由最低四分位医师管理的患者相比，接受任何低价值服务的校正后概率低 7.9%（31.0% 对 28.6%）。尽管 LVS 暴露的绝对差异较小（-2.5 个百分点），但差异具有统计学意义（P < 0.001），提示较高的医师知识水平与减少潜在不必要医疗有关。
按 LVS 亚型分层后：
– 诊断性或预防性检查：10.4%（最低四分位）vs. 8.7%（最高四分位）；绝对差异 -1.7 个百分点（P < 0.001）。
– 癌症筛查（如老年男性前列腺特异性抗原检测）：13.8% vs. 12.3%；绝对差异 -1.5 个百分点（P < 0.001）。
– 影像学检查：13.8% vs. 13.2%；绝对差异 -0.6 个百分点（P = 0.02）。
值得注意的是，与知识水平相关差异最大的项目出现在甲状腺功能减退患者的总三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸检测，以及 75 岁及以上男性的前列腺特异性抗原筛查——这些服务因临床收益低且在上述人群中可能带来危害，通常被视为低价值服务。
专家点评
较高临床知识水平与较少使用 LVS 之间的关联，凸显了持续医学教育在遏制不必要医疗中的重要性。按照 ABIM LKA 的测量结果，保持较新知识水平的医师似乎更能依据循证指南行事，并避免采用缺乏临床获益的干预措施。
不过，绝对差异较小提示：医师知识虽然是重要因素，但患者偏好、系统激励机制以及当地执业模式等其他因素，也同样影响 LVS 的使用。此外，横断面设计无法得出明确因果推断，且不能排除未测量变量造成的残余混杂。
后续研究可进一步探讨随着医师知识演变，LVS 使用是否会发生纵向变化，并评估以提升知识水平为目标的干预措施，作为减少低价值医疗的一种策略。将以患者为中心的决策辅助工具与医师教育相结合，或可进一步提高检查和治疗的适宜性。
结论
本研究表明，LKA 得分较高的普通内科医师，为老年 Medicare 受益人提供低价值服务的可能性更低。研究结果提示，医师临床知识是一个可能可干预的因素，有助于提升医疗质量并减少资源浪费。强化持续专业发展并坚持循证实践，或可成为应对临床过度使用的关键策略。
资金支持与注册信息
由于本研究属于利用既有行政和评估数据的观察性研究，未报告研究资助及临床试验注册详情。
参考文献
1. Vandergrift JL, Landon BE, Weng W, Gray BM. Low-Value Services and Longitudinal Knowledge Assessment Performance. JAMA Intern Med. 2026 Jul 13. PMID: 42440313.
2. ABIM. Longitudinal Knowledge Assessment Program Details. American Board of Internal Medicine. https://www.abim.org.
3. Schwartz AL, Landon BE, el al. Measuring Low-Value Care. JAMA Intern Med. 2020;180(2):284-285.
4. Choosing Wisely Campaign. Reducing Low-Value Care. https://www.choosingwisely.org.
