要点
- 在阿柏西普治疗后达到完全息肉样病灶消退的PCV眼中，采用按需（PRN）方案管理时，约有一半会在2年内复发。
- 部分复发病例会出现视力下降及新发出血，提示需要密切随访监测。
- 基线存在大量视网膜下出血可能提示较低的复发风险，而无出血但存在渗漏者可能具有更高的复发可能性。
- 治疗后OCT生物标志物有望用于分层评估，从而指导PCV中继续维持抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）治疗还是延期治疗的个体化决策。
背景
息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是新生血管性年龄相关性黄斑变性（neovascular age-related macular degeneration，nAMD）的重要亚型，其特征为异常的脉络膜血管网络及息肉样病灶。PCV在亚洲人群中尤为常见，也是全球视力丧失的重要原因之一。包括阿柏西普在内的抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗一直是首选方案，旨在诱导息肉样病灶及渗出消退。
在达到完全息肉样消退后，后续治疗策略仍存在争议。临床上已采用固定给药、Treat-and-Extend（T&E）以及按需给药（pro re nata，PRN）等策略以维持疾病静止。PRN方案有望减轻治疗负担，但也引发对复发及视功能结局的担忧。因此，亟需明确治疗结局并识别相关生物标志物，以优化息肉样病灶消退后的个体化管理。
核心内容
PCV消退后管理的时间演进与证据
早期研究已证实，治疗初始的PCV眼在接受3至6个月每月注射阿柏西普后，可有效诱导息肉样病灶消退。PLANET等里程碑式试验显示，持续治疗或T&E抗VEGF方案可获得优良的短期解剖学及功能学结局。
然而，真实世界研究和观察性队列提示，在病灶消退后若减少治疗或延期治疗，复发率存在较大差异。Chaikitmongkol等于2026年在泰国4家大学医院开展的前瞻性多中心队列研究，为初始阿柏西普加载治疗后采用PRN方案的结局提供了关键的前瞻性数据。
研究设计与患者人群
81例治疗初始PCV患者接受3次每月一次的玻璃体内阿柏西普（2.0 mg）注射。于第12周或第24周达到完全息肉样消退者进入PRN方案，并在第一年每月监测、第二年每2个月监测一次。24周后仍未消退的眼则转入T&E管理。该务实性设计较好地反映了当前临床决策路径。
结局与复发率
在第12周或第24周时，40%达到消退；在这些患者中，约半数（50%）于2年内复发。无液体概率由24周时的57%下降至84周时的53%。复发病例的中位视力损失为3.5个字母，其中21%出现显著视力下降（≥10个字母），36%发生新发出血。
比较研究进一步证实了这一复发风险：与持续固定给药或T&E方案相比，PRN方案通常伴随更高的复发率，但注射频次更低。Meta分析显示，治疗负担与渗出性复发风险之间存在权衡。
OCT生物标志物与复发预测因素
探索性分析发现，基线存在大量视网膜下出血可能是复发的保护因素（HR 0.18），这可能反映病灶更稳定或已形成瘢痕。相反，既往无出血而仅检测到渗漏的病例，其复发风险呈上升趋势（HR 2.65）。
目前正在研究更高级的OCT生物标志物，例如色素上皮脱离（pigment epithelial detachment，PED）的形态、息肉体积以及脉络膜血管高渗透性。这些影像特征可能有助于对患者风险进行分层，并指导再治疗的强度与频率。
安全性与视功能结局
PRN方案总体耐受性良好。尽管复发会对部分患者的视力产生不利影响，但中位视力变化幅度较小。出血事件是PCV已知并发症，在约三分之一的复发病例中可见，进一步强调了风险分层的重要性。
与其他anti-VEGF药物及方案的比较
阿柏西普对多种VEGF同工型及胎盘生长因子（placental growth factor）具有更高亲和力，可能较雷珠单抗（ranibizumab）更有利于息肉样病灶消退。比较固定给药、T&E及PRN方案的试验显示，给药更密集的方案在降低复发方面更具优势，但治疗负担也更高。
当前指南通常建议采用T&E或固定给药，直至确认长期静止。尽管如此，对于部分低风险患者而言，PRN方案仍具有吸引力，可在疗效与资源利用之间取得平衡。
专家点评
Chaikitmongkol等的研究为阿柏西普在息肉样病灶消退后采用PRN治疗的长期结局提供了宝贵的前瞻性证据，而这类高质量数据目前仍较有限。该研究的主要优势在于标准化影像随访以及长达2年的监测。
PRN方案下50%的复发率凸显出一个临床难题：何时可以安全延期治疗。值得注意的是，基线出血特征可能有助于预后判断，但仍需在更大样本队列中验证。
关于消退后最佳再治疗方案，当前仍存在争议。从生物学角度看，PCV是一种易重新激活的慢性脉络膜血管疾病，因此需要个体化处理。OCT血管造影及新兴生物标志物或可进一步优化风险分层。
临床医生必须权衡治疗不足与过度治疗的风险，而最终目标是尽可能保留视功能。现有证据支持采用密切的OCT监测，以便及时识别复发并尽快重启治疗。
现有证据的局限性包括样本量相对较小及族群同质性较高，因此需要在更多样化的人群中重复验证。未来仍需随机试验来明确治疗强度与治疗负担之间的最佳平衡。
结论
在PCV中，完全息肉样消退后采用按需阿柏西普治疗，可使约半数病例在2年内维持疾病静止，但复发仍具有明确的临床意义。治疗后OCT生物标志物，尤其与基线出血模式相关者，或可为个体化治疗决策提供依据，帮助识别哪些眼部可能从持续治疗中获益，以及哪些眼部可安全延期治疗。
这些发现提示，PCV管理应采取更为细致的策略，将解剖学与功能学监测相结合，以在尽量降低治疗负担的同时优化视功能结局。未来亟需开展以前瞻性生物标志物为导向的研究以及比较消退后维持方案的随机试验，以推动基于证据、以患者为中心的PCV诊疗。
参考文献
- Chaikitmongkol V, Boonyot P, Patikulsila D, et al. Outcomes of As-Needed Aflibercept Treatment After Complete Regression in Polypoidal Choroidal Vasculopathy. JAMA Ophthalmol. 2026;doi:10.1001/jamaophthalmol.2026.XXXX. PMID: 42752539.
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