亮点
荷兰研究人员开发并时间验证了两个针对初产妇产科肛门括约肌损伤（OASI）的预测模型：一个用于自然阴道分娩（SVD），另一个用于助产阴道分娩（OVD）。
这两个模型显示出中等的区分度但优秀的校准度，这意味着它们在估计绝对风险方面表现更好，而在明确区分谁会和不会受伤方面表现较差。
会阴侧切、估计胎儿出生体重、第二产程延长、枕后位、硬膜外麻醉、亚洲种族和孕周是两个模型中的核心预测因素；产妇年龄、引产和胎儿性别被额外保留在SVD模型中。
这些模型可能有助于针对性咨询和预防策略，但由于其区分性能一般，因此应支持而非替代临床判断。
背景
产科肛门括约肌损伤是阴道分娩的一种严重并发症，涉及肛门括约肌复合体的创伤。它在临床上非常重要，因为它可能导致肛门失禁、慢性疼痛、性交困难、心理困扰和生活质量下降。这种负担在初产妇中尤为相关，她们在首次阴道分娩时面临最高的严重会阴创伤基线风险。
预防仍然具有挑战性。已知的风险因素包括助产阴道分娩、胎儿巨大儿、枕后位、第二产程延长和某些产妇特征，但在常规实践中这些因素的预测价值有限。许多先前的模型缺乏外部验证，或者来自小样本或单中心样本，或临床可移植性有限。一个稳健的人群基础模型可以帮助识别特别高风险的妇女，并指导产程管理、会阴切开技术以及咨询的决策。
研究设计
这是一项使用荷兰围产期登记系统的全国性、基于人群的队列研究。研究者纳入了2016年至2020年间在头位足月分娩单胎活婴的初产妇。分别开发了自然阴道分娩和助产阴道分娩的预测模型。
候选预测因素根据文献和临床专业知识预先选择，然后从登记数据中提取。最终模型使用以Akaike信息准则（AIC）为指导的向后选择方法构建。性能通过区分度（报告为受试者操作特征曲线下的面积[AUC]）和校准度（报告为Brier评分）进行评估。模型进行了内部和时间外部验证，这增强了对其估计值不局限于单一时间点的信心。
关键发现
在171,046名自然阴道分娩的妇女中，OASI的发生率为4.1%。经过模型选择后，保留了十个预测因素：会阴侧切（MLE）、预期胎儿出生体重、第二产程持续时间、枕后位、引产、硬膜外麻醉、亚洲种族、产妇年龄、孕周和胎儿性别。
最终的SVD模型具有中等的区分度，AUC为0.67（95% CI 0.67–0.68）。其校准度优秀，Brier评分为0.039。实际上，模型的预测风险与观察到的事件率紧密一致，但其区分高风险和低风险患者的能力仅一般。这是产科预测建模中的常见权衡，因为结果受到许多重叠的临床和程序因素的影响。
在37,547名助产阴道分娩的妇女中，平均OASI发生率为3.5%。保留了七个预测因素：MLE、预期胎儿出生体重、第二产程持续时间、枕后位、硬膜外麻醉、亚洲种族和孕周。OVD模型也显示出中等的区分度，AUC为0.68（95% CI 0.67–0.70），校准度优秀，Brier评分为0.032。
几个预测因素在临床上是直观的。较大的估计胎儿出生体重和第二产程延长与盆底和会阴的机械应变一致。枕后位可以增加分娩的复杂性，与更困难的下降和旋转有关。硬膜外麻醉可能反映较长的产程或改变的第二产程动态，而不是直接的因果作用。亚洲种族在某些数据集中与较高的OASI风险相关，尽管这可能反映了解剖学、产科和护理相关因素的混合，应谨慎解释以避免过度归因于生物学差异。
会阴侧切的纳入尤为重要。在许多情况下，适当角度的MLE被认为是保护助产阴道分娩和选定高风险分娩期间防止OASI的方法。其在模型中的存在表明，会阴切开不仅是程序细节，而是对损伤风险有强烈影响的因素，应纳入风险估计中。然而，由于会阴切开可能在更复杂的分娩中优先使用，因此在观察数据中关联的方向和大小应在上下文中解释。
较低的AUC值表明，这些模型不足以作为所有临产妇女的独立决策工具。尽管如此，优秀的校准度在临床上是有意义的。一个校准良好的模型可以帮助估计个体化的绝对风险，这通常比单独排名患者更有助于咨询。例如，具有多个风险因素的妇女的风险估计可能明显高于平均基线风险，即使模型不能完美地分类每个最终的OASI病例。
这项工作的实际优势之一是研究者提供了易于使用的诺模图，使模型在床边或电子决策支持中更加可用。在高容量的母婴护理中，即使是中等准确且校准良好的模型也可以帮助关注最有可能从预防措施或增强产程警惕中受益的妇女。
专家评论
这项研究有几个显著的优势。它是大型的、基于人群的，并基于国家登记系统，这提高了在荷兰母婴系统内的普遍性。时间验证的纳入也很重要，因为模型在衍生样本中通常表现良好，但随着时间的推移会退化。通过分离SVD和OVD，研究者承认这两种分娩方式的OASI机制不同，单一组合模型可能会掩盖临床上相关的差异。
同时，局限性足够大，实施应谨慎。首先，AUC值约为0.67–0.68，表明中等的区分度。其次，基于登记的研究依赖于编码数据的准确性和完整性；如果估计胎儿体重、第二产程持续时间或会阴切开类型测量不一致，模型性能可能受到影响。第三，该模型不能建立因果关系。像硬膜外麻醉和引产这样的预测因素可能是产程复杂性的标志，而不是OASI的直接原因。
还有临床行动性的问题。预测模型最有价值的是当它以改善结果的方式改变护理时。对于OASI，可能的反应包括有针对性的咨询、优化分娩技术、正确使用会阴侧切、仔细的会阴支持以及对困难助产分娩的高度准备。然而，是否使用该模型实际上可以减少损伤率尚不清楚。
另一个重要的问题是荷兰以外的外部有效性。产科实践模式、会阴切开技术、助产阴道分娩的阈值和人口组成因国家和医院而异。在其他卫生系统中独立验证该模型，并理想地在前瞻性实施研究中测试之前，不应在其他地方采用该模型。
最后，风险预测应补充而不是取代共享决策。妇女应获得关于干预措施如助产阴道分娩和会阴切开的潜在益处和危害的清晰咨询。经过验证的模型可以通过量化风险来改善这一对话，但它无法捕捉每一个相关的临床细微差别，包括胎儿位置、操作者的经验、骨盆解剖结构和实时产程进展。
结论
van Bavel及其同事开发并时间验证了两个针对初产妇OASI的人群基础预测模型，分别适用于自然阴道分娩和助产阴道分娩。这些模型校准良好，包含临床上有意义的预测因素，但中等的区分度限制了其独立使用。它们的主要价值可能是作为决策支持工具，以细化咨询和针对性预防策略，特别是在分娩技术和会阴切开使用方面。
下一步不仅仅是更广泛的部署，而是前瞻性测试：使用这些模型是否会改变产科行为、改善OASI的预防并减少长期盆底疾病？在此之前，该研究为个体化产程风险评估提供了重要的基础。
资金和ClinicalTrials.gov
摘要未报告资金详情或ClinicalTrials.gov注册号。由于这是一项基于登记的观察性队列研究，试验注册可能不适用于干预性研究。
参考文献
1. van Bavel J, Ravelli ACJ, Abu-Hanna A, Roovers JWR, Mol BW, de Leeuw JW. 预测初产妇产科肛门括约肌损伤：模型开发和时间验证。BJOG. 2026; PMID: 41987414。
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4. ACOG Practice Bulletin on Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. 美国妇产科医师学会。
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