研究亮点
• 血管内治疗联合药物治疗可显著改善前循环大血管闭塞（LVO）所致轻型缺血性卒中患者90天的功能结局。
• 尽管患者神经功能缺损较轻（NIHSS＜6分），但对于存在较大灌注不匹配、梗死核心较小的患者，血管再灌注仍可获益。
• 血管内治疗并未增加症状性颅内出血发生率；但与操作相关的严重并发症发生率为13.2%，不容忽视。
• 这一结果挑战了既往“合并LVO的轻型卒中患者可采取保守治疗”的传统认识。
研究背景
由大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中，尤其是前循环LVO，常导致严重神经功能缺损，因此通常需要通过血管内取栓实现快速再灌注；多项试验已证实该策略可改善预后。然而，对于入院时卒中严重程度较轻（美国国立卫生研究院卒中量表〔NIHSS〕评分＜6分）的患者，血管内治疗的获益仍不明确。这类患者常被排除在取栓试验之外，因为研究者通常认为其症状较轻，提示可望自发恢复且受损组织范围有限。尽管如此，仍有部分轻型卒中患者存在LVO并伴明显灌注不匹配，若不治疗，可能出现神经功能恶化或功能恢复不良。
基于这一临床不确定性，中国开展了MILD-MT随机试验，专门评估在症状起病后24小时内或最后正常时间后24小时内就诊的该类患者中，血管内再灌注是否较单纯药物治疗可显著改善结局。若能证实血管内治疗在合并LVO的轻型卒中患者中的有效性和安全性，将有可能改变治疗指南和临床实践。
研究设计
MILD-MT试验是一项在中国开展的多中心、开放标签、随机对照研究。纳入的急性缺血性卒中患者需符合以下条件：
– 临床严重程度轻，定义为NIHSS评分＜6分
– 神经影像学证实存在前循环LVO
– 神经影像学提示梗死核心较小且灌注不匹配体积较大，说明仍有较多可挽救脑组织
– 于症状起病后24小时内或最后正常时间后24小时内到达医院
受试者被随机分配至血管内治疗联合药物治疗组或单纯药物治疗组。药物治疗遵循基于指南的卒中规范化管理。主要终点为治疗后90天达到良好功能结局（改良Rankin量表〔mRS〕评分0或1分）的患者比例。
主要结果
共随机分配304例患者，其中300例纳入修正意向治疗分析（血管内治疗组144例，药物治疗组156例）。在90天时，血管内治疗组69.4%的患者达到mRS 0或1分，显著高于药物治疗组的50.0%（比值比2.32，95% CI 1.41～3.81，P＜0.001）。这一约19个百分点的绝对提升表明，在合并LVO的轻型卒中中，血管内干预具有明确的临床获益。
安全性结果显示，48小时内症状性颅内出血发生率无显著差异，两组各有3例发生这一严重事件。然而，接受血管内治疗的患者中有19例（13.2%）发生与操作相关的严重并发症，提示在临床决策中必须充分权衡操作风险。死亡率较低，血管内治疗组仅有1例死亡。
专家点评
这项里程碑式试验挑战了当前“合并LVO的轻型卒中患者可保守管理”的主流观点，提示灌注成像所识别出的较大可挽救脑组织，预示其可从血管内再灌注中获益。良好功能结局的改善也说明，初诊时看似轻微的神经功能缺损，若不及时干预，可能掩盖即将发生的致残风险。
不过，较高比例的严重操作相关并发症提示，在该人群中考虑血管内治疗时，必须进行严格患者选择并依赖熟练的技术支持。综合神经功能恶化和远期致残风险，这些数据支持将高级影像学标准（梗死核心小、灌注不匹配大）纳入治疗决策，而不应仅依赖NIHSS阈值。
本研究的局限性包括开放标签设计可能带来偏倚，以及单一国家研究环境可能影响结果的普适性。未来仍需在国际范围内重复验证，并进一步明确获益最大或风险最高的亚组。从机制上看，早期再灌注可阻断缺血半暗带进展，从而保全神经功能并维持独立生活能力。
结论
MILD-MT试验提供了有力证据：对于前循环LVO所致、症状较轻的急性缺血性卒中患者，只要灌注成像显示存在显著高风险脑组织，在24小时内实施血管内治疗可显著改善90天功能结局。该干预在症状性出血方面具有良好安全性，但仍伴有值得重视的操作并发症风险。上述结果为临床策略提供了依据，强调应将临床严重程度与高级神经影像学相结合，实施个体化治疗，以优化急性卒中管理。
基金资助与临床试验注册
本试验由福建医科大学附属协和医院及其他合作单位资助。临床试验注册号为ClinicalTrials.gov：NCT06179017。
参考文献
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2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
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供临床参考，请结合专业判断使用。
