研究亮点
1. 在微创子宫切除术中，封闭式手工碎解术（contained manual morcellation）相关的子宫肌层细胞外溢率较低，仅为 8%。
2. 大多数子宫肌层细胞外溢发生在碎解术开始之前，即子宫切除后立即出现。
3. 通过连续盆腔冲洗液检测并结合免疫组织化学确认，可较为可靠地判断细胞播散的时间点。
4. 这些结果支持封闭系统在碎解过程中预防组织播散方面的安全性和有效性。
研究背景
微创子宫切除术（minimally invasive hysterectomy, MIH）因具有术后疼痛较轻、恢复更快和住院时间更短等优势，已被广泛用于治疗良性子宫疾病，例如较大的子宫肌瘤。然而，由于需要经小切口取出较大的组织标本，临床上逐渐采用碎解术（morcellation）以机械性切碎子宫，便于取出。
人们开始关注碎解过程中是否可能发生组织播散，尤其是在未预料到恶性肿瘤的病例中，恶性细胞可能被意外播散；即便是良性的子宫肌层细胞，也可能发生异位种植。这一风险促使监管机构发出警示，并推动了封闭系统的发展，以尽量减少在密闭环境下进行手工碎解时的细胞外溢。
尽管如此，封闭式手工碎解术过程中子宫肌层细胞外溢的确切时间和程度仍不清楚。特别是，目前尚不明确组织播散主要发生于碎解阶段，还是更早的手术步骤已起到作用。澄清这一点对于评估封闭技术的真实安全获益至关重要。
研究设计
这是一项前瞻性、单中心观察性研究，共纳入 50 例绝经前患者。患者因疑似良性且体积较大的子宫肌瘤接受微创子宫切除术，并需在封闭系统内进行手工碎解。纳入标准聚焦于无恶性肿瘤可疑的患者，以将研究对象限定于更符合多数临床实践的良性情况。
干预措施为在专用袋内进行封闭式锐性手工碎解子宫，以防止组织碎片散入腹膜腔。研究在预设的手术时点采集 3 次连续盆腔冲洗液：（1）进入腹膜腔后立即采集基线样本；（2）子宫切除后、碎解开始前；（3）碎解后。连续取样有助于对细胞外溢的时间进行动态定位。
为检出子宫肌层细胞，采用 Romanowsky 染色进行细胞学评估，该方法可突出细胞形态学特征。随后使用 Caldesmon 免疫组织化学染色进行确认；Caldesmon 是平滑肌（子宫肌层）细胞的特征性蛋白标志物。病理学家在判读时对临床资料设盲，以减少偏倚。主要结局为是否存在子宫肌层细胞；次要结局包括检出时间以及与子宫大小、手术时间等临床变量的相关性。
主要发现
在 50 例患者中，4 例检出子宫肌层细胞（8%，95% 置信区间：2%–19%），提示在封闭条件下手术过程中细胞外溢总体发生率较低。值得注意的是，在每位患者的 3 份连续冲洗液中，子宫肌层细胞仅检出一次，说明外溢事件具有短暂性或时间上较为局限。
基线冲洗液——即进入腹膜腔后立即获得的样本——在 98% 的患者中为阴性，证实不存在既往污染，且取样技术充分。其余样本的检出情况如下：子宫切除后、碎解前为 4%；碎解后为 2%。这一模式提示，细胞外溢主要发生在子宫移除之后、碎解之前，表明其主要来源更可能是子宫切除过程中的手术操作，而非碎解本身。
所有阳性结果均经 Caldesmon 免疫染色验证，以区分真实的子宫肌层细胞与间皮细胞或炎性细胞。所有冲洗液中均可见间皮细胞，提示标本质量合格，且对腹膜环境的采样是适当的。
最终病理均证实为良性疾病，与本研究聚焦非恶性适应证相一致，也支持所检出的细胞来源于肌瘤组织或正常子宫肌层。
专家点评
本研究为子宫切除术安全性中的一项关键知识空白提供了较为严谨的证据。连续盆腔冲洗液检测结合稳健的细胞学和免疫组织化学方法，为组织外溢事件提供了独特的时间分辨率。
值得注意的是，这些数据挑战了“碎解术是子宫肌层细胞播散主要驱动力”的常见假设。相反，结果提示，子宫切除过程中的组织操作可能解释了大部分外溢。该发现具有临床意义，因为封闭袋仅在碎解阶段发挥作用，无法影响更早的手术步骤。
这些认识强调了在整个子宫切除过程中都应保持精细手术操作的重要性，并提示封闭系统在碎解开始后可显著减少进一步外溢，但无法完全消除此前已经发生的细胞释放。
本研究的局限性包括单中心设计和样本量相对较小，可能影响结果的推广性。此外，研究排除了疑似恶性肿瘤患者，因此其对癌症风险的启示仍不明确。未来需开展多中心试验，并延长随访，以评估寄生性平滑肌瘤或腹膜种植等临床结局，从而进一步巩固封闭策略的保护价值。
结论
本研究针对微创子宫切除术中封闭式手工碎解术的结果显示，子宫肌层细胞外溢发生率较低，且主要出现在碎解之前。连续盆腔冲洗液检测证实，封闭系统可在碎解阶段有效降低播散风险。
这些结果支持封闭式手工碎解术用于良性子宫肌瘤的临床安全性，并强调外科医生应重视更早手术步骤中可能出现的细胞释放。该研究支持继续使用并进一步优化封闭装置，将其作为微创妇科手术中的重要防护措施。
后续研究应扩大患者人群，纳入恶性疾病相关情境，并评估长期临床影响，以优化手术流程并提升患者安全。
经费支持与 ClinicalTrials.gov
本研究由开展该项研究的三级医疗中心机构科研经费资助。摘要中未详细说明注册信息和经费披露情况。
参考文献
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