引言：完全缓解者的困境
对于局部晚期食管癌患者，长期以来的标准治疗方案是CROSS试验协议：新辅助放化疗（nCRT）后进行强制性手术切除。然而，大约20%至30%的患者在接受nCRT后表现出临床完全缓解（cCR），即内镜、活检或影像学检查均未发现残留肿瘤。这一现象引发了外科肿瘤学界的激烈争论：如果癌症似乎已经消失，那么进行可能导致严重并发症的食管切除术是否真的必要？
Surgery as Needed for Oesophageal Cancer（SANO）试验旨在回答这一问题，通过比较主动监测（仅在复发时进行手术）与立即食管切除术。尽管早期结果显示在短期内非劣效，但器官保留与肿瘤学安全性的长期权衡仍然模糊不清。一项发表在《JAMA Surgery》上的新决策分析模型现在提供了对这一临床交叉点的严格5年视角，揭示了选择监测还是手术在很大程度上取决于时间范围和个人复发风险。
背景：SANO试验与范式转变
食管癌中的主动监测借鉴了直肠癌中成功的策略，即“观察等待”已成为完全缓解者的一种选择。其吸引力显而易见：食管切除术与显著的围手术期死亡率、长期胃肠道功能障碍以及生活质量（QoL）的永久性下降相关。
SANO试验是一项具有里程碑意义的多中心研究，将nCRT后达到cCR的患者随机分配到标准手术组或主动监测组。初步结果表明，主动监测并未影响2年生存率。然而，许多临床医生对此表示怀疑，指出食管癌具有高度侵袭性，当前临床分期工具（PET-CT和内镜）检测微小残留病灶的敏感性不完美。这种不确定性需要通过质量调整生命年（QALYs）的视角更深入地了解这些策略的长期有效性，这既考虑了生存的数量，也考虑了生存的质量。
研究设计：模拟长期前景
为了克服短期试验数据的局限性，Bondzi-Simpson及其同事开发了一个Markov决策分析模型。该模型模拟了一名60岁男性cT3N1M0食管癌患者——典型的临床表现——在接受CROSS方案后达到cCR的临床轨迹。
该模型利用了直接从SANO试验数据和高质量文献中提取的转换概率和效用输入。模型中的患者可以在几个健康状态之间转换：临床完全缓解、局部复发（可切除或不可切除）、远处复发、术后（立即或挽救性）和死亡。
主要结局是在5年期间内的QALYs，次要结局包括总生存年。研究人员还进行了敏感性分析，以确定在什么情况下手术的风险超过复发的风险，反之亦然。
关键发现：5年的手术优势
当以5年为时间范围时，模型的结果明确无误：标准食管切除术在最大化生存率和质量调整生存率方面是更优的策略。
生存率和QALY增益
在5年时，立即进行食管切除术的患者平均获得3.11个生命年，而主动监测组的患者则为2.41个生命年。这代表了0.70个生命年的增量增益，相当于约8.4个月的额外生命。
当调整生活质量后，手术的优势仍然显著。手术组获得了1.74个QALYs，而监测组获得了1.34个QALYs。0.40个QALYs的增量增益相当于约4.8个月的完美健康生活。这些结果表明，尽管食管切除术初期存在并发症且持续的功能变化，但手术提供的长期保护以防止致命复发超过了保留食管的生活质量好处。
2年时间范围悖论
有趣的是，当模型限制在2年的时间范围内——与SANO试验的主要终点一致时——偏好发生了逆转。在2年内，主动监测是QALYs的首选策略，提供了约15天的完美健康生活的增量增益。这解释了为什么早期SANO结果如此倾向于监测；短期内避免手术恢复及其相关并发症主导了早期数据，而晚期复发的后果只有在几年后才变得明显。
亚组和敏感性分析：找到阈值
这项研究最有价值的方面之一是它识别了特定的“转折点”，在此处主动监测可能成为长期的首选选项。
复发概率
敏感性分析显示，当复发概率低于43%时，模型倾向于主动监测。在当前临床实践中，cCR患者的复发率通常高于这一阈值，这强化了手术作为大多数适合患者的默认选择。
复发的可切除性
主动监测依赖于假设如果癌症局部复发，仍可以通过“挽救”手术治愈。模型显示，要使监测成为QALY策略的首选，局部复发可切除的可能性必须大于94%。实际上，许多复发要么是远处转移，要么是局部晚期，直到被发现时已难以或无法进行挽救手术。
生活质量影响
如果患者极其重视避免食管切除术的特定并发症（如反流、倾倒综合征或狭窄），模型会发生变化。当食管切除术的负面生活质量影响被建模为严重且永久时，主动监测更具吸引力。然而，当模型考虑到许多患者随着时间推移逐渐适应其术后状态（时间变化协变量）时，手术的长期益处进一步增强。
专家评论：平衡器官保留与治愈
这项研究的发现为日益增长的食管癌器官保留热情提供了一个必要的现实检验。尽管“观察等待”对患者和临床医生来说都是一个诱人的前景，但Markov模型表明，在5年的时间范围内，保留食管的肿瘤学风险是巨大的。
临床医生必须权衡手术的“前期”风险（围手术期死亡率和即时生活质量下降）与监测的“后期”风险（晚期复发和失去治愈机会）。对于年轻、健康的患者，手术提供的8.4个月生存优势可能是决定因素。相反，对于有显著合并症或预期寿命有限的老年患者，主动监测的短期生活质量好处——如2年时间范围的数据所示——可能更为相关。
模型的一个局限性在于其对cCR评估准确性的依赖。随着成像技术（如放射组学或循环肿瘤DNA）的进步，我们识别真正完全缓解者的能力将提高，可能将复发概率降低到43%以下，从而使更多患者能够安全地选择监测。
结论：细致的个体化方法
该决策分析模型阐明了SANO试验的长期影响。虽然主动监测是维持短期生活质量的有效且潜在首选的短期策略，但在大多数患者中，标准食管切除术仍然是最大化长期生存率和质量调整生命年的最有效方法。
选择不应是非此即彼的。相反，这些发现支持对nCRT后的管理采取细致的个体化方法。对于手术风险耐受性高且主要目标是长期治愈的患者，应鼓励其选择食管切除术。而对于手术脆弱性高或强烈希望保留器官的患者，合理的选择可能是监测，前提是他们理解长期生存概率的权衡。最终，现代食管癌护理的目标是超越一刀切的模式，利用此类数据指导共享决策。
参考文献
1. Bondzi-Simpson A, Gupta V, Ribeiro T, et al. Esophagectomy vs Active Surveillance in Clinical Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiation. JAMA Surg. 2026;e255890. doi:10.1001/jamasurg.2025.5890.
2. van der Wilk BJ, Eyck BM, Lagarde SM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus active surveillance for oesophageal cancer (SANO-trial): a phase 3, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2023;24(6):662-673.
3. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084. (CROSS试验)
