重点提示
- 乳果糖可减少未发生显性肝性脑病（HE）的肝硬化合并门静脉高压患者中的致伤性跌倒和非致伤性跌倒。
- 乳果糖后序贯应用 TeleTai-Chi，在预防跌倒及跌倒相关伤害方面优于强化常规护理。
- 在为期24周的研究期间，联合干预未增加不良事件或死亡/移植率。
- TeleTai-Chi 作为一种具有前景、可及性较高的远程运动干预，可与药物治疗互补，适用于高风险肝硬化患者。
研究背景
跌倒在肝硬化患者中十分常见，并显著增加发病负担及降低生活质量。门静脉高压和早期神经认知改变，即使在显性肝性脑病（HE）出现之前，也会进一步提高患者的跌倒风险。尽管如此，患者越来越将跌倒预防视为尚未满足的需求和护理优先事项。针对该人群降低跌倒风险的循证干预仍然有限。乳果糖是一种不可吸收的二糖，临床上常用于通过减少氨吸收来治疗显性HE，但其在既往无HE患者中降低跌倒风险的潜力尚未得到充分阐明。运动干预，尤其是针对平衡和力量的训练，具有较好前景，但往往受到可及性限制。TeleTai-Chi 这一远程太极平台可能有助于克服这些限制。
研究设计
LiveSMART 试验是一项为期24周、两阶段的序贯多重分配随机试验（Sequential Multiple Assignment Randomized Trial，SMART），在密歇根州、宾夕法尼亚州和德克萨斯州的4个中心开展。研究共纳入230例肝硬化合并门静脉高压的成年人，并明确排除了既往有显性HE者，以聚焦预防。
在第1阶段（第1—12周），受试者被随机分配接受乳果糖或强化常规护理；后者包括营养教育和跌倒预防策略教育。在第2阶段（第13—24周），受试者进一步随机分配接受 TeleTai-Chi——一种远程提供的太极运动干预——或包含运动教育的强化常规护理。
主要结局为层级复合终点，包括死亡或肝移植、致伤性跌倒、新发显性HE和非致伤性跌倒。采用意向性治疗（intention-to-treat，ITT）胜率（win ratio，WR）进行结局分析，该方法适用于层级复合终点，可整合具有临床意义的事件优先级。
主要结果
乳果糖后序贯 TeleTai-Chi 与强化常规护理相比，可显著降低致伤性跌倒（4% 对 12%）和非致伤性跌倒（19% 对 32%）。值得注意的是，试验期间两组在显性HE发生率（2% 对 0%）或死亡/移植率（两组均为0）方面均未见差异。
与未使用乳果糖者相比，使用乳果糖者的致伤性跌倒更少（3.5% 对 8.5%），非致伤性跌倒更少（15.0% 对 26.5%），新发显性HE也更少（1.8% 对 2.6%）；而死亡或移植以及不良事件方面无显著差异。乳果糖使用相对于未使用的胜率为2.3（95% CI 1.3–4.0），提示获得有利结局的概率增加了一倍以上。
重要的是，乳果糖后序贯 TeleTai-Chi 与强化常规护理相比，可降低主要复合结局风险，其胜率更高，达到2.7（95% CI 1.3–5.5）。
安全性可接受，未观察到与乳果糖或 TeleTai-Chi 相关的不良事件增加。这些获益提示，乳果糖的早期使用可能有助于改善导致平衡受损或轻微认知功能障碍的风险因素，而 TeleTai-Chi 则有助于维持躯体功能和神经运动控制。
专家点评
这项务实且具有创新性的 SMART 设计，使研究者得以评估阶梯式干预策略，体现了真实世界中的临床决策过程。在既往无显性HE的肝硬化患者中使用乳果糖，挑战了传统上仅在HE发作后才进行治疗的模式，提示其可能具有值得进一步探索的预防作用。
作为一种远程干预，TeleTai-Chi 借助技术手段克服了这一慢性病人群常见的活动能力和就医可及性限制。太极在老年人和神经系统疾病患者中的平衡改善与跌倒预防获益已较明确；将其通过远程医疗应用于肝硬化患者，是一种新颖且具有前景的做法。
需要考虑的局限性包括：研究样本主要来自美国部分地区，可能影响结果的普遍适用性；以及24周的随访时间相对较短。关于跌倒频率、发病负担和死亡率的长期影响仍有待研究。此外，该队列中死亡或移植发生率较低，提示主要终点主要由跌倒相关结局驱动，这与干预目标在直觉上是一致的。
本研究支持在肝硬化管理早期即纳入跌倒预防咨询和增强平衡的运动干预，并结合降低氨水平的治疗。
结论
LiveSMART 试验表明，对于门诊肝硬化合并门静脉高压且既往无显性HE的患者，单用乳果糖即可减少跌倒发生及相关伤害。乳果糖后序贯 TeleTai-Chi 的效果优于强化常规护理，为降低跌倒提供了一种新的多模式干预路径。这一策略有助于应对肝硬化发病负担中重要但常被忽视的方面。
这些结果支持更早应用乳果糖进行药物干预，并结合远程运动干预以改善功能结局。未来研究应进一步探讨这些获益的持续性、作用机制，以及对包括医疗资源利用在内的长期临床结局的影响。
基金资助与 ClinicalTrials.gov
摘要中未提供资助来源和试验注册信息的具体细节，但在正式发表论文中应予以引用，以确保充分透明。
参考文献
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[注：建议读者查阅原始发表以获取详细方法学及补充数据。]
