血管内影像指导PCI：更新荟萃分析证实可改善心血管结局

要点提示

• 纳入24,600余例患者的28项随机试验荟萃分析显示，与造影指导相比，血管内影像（Intracoronary Imaging，ICI）指导的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）可降低靶病变失败、心源性死亡和心肌梗死。
• ICI指导的PCI在支架血栓形成、靶血管血运重建及全因死亡方面亦可显著降低风险，且统计学证据稳健。
• 地理区域差异和病变特征在很大程度上解释了试验结果的异质性，提示应根据具体情况制定个体化操作策略。

研究背景

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，CAD）的基石治疗之一，可显著减轻心肌缺血并改善患者预后。传统上，PCI主要依赖冠状动脉造影来显示冠脉解剖结构。然而，造影对血管壁、病变形态及支架释放质量的评估能力有限。血管内影像（ICI）技术，尤其是血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）和光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），能够更清晰地显示血管及支架特征，从而优化支架直径选择、扩张及贴壁。

近期多项指南已将复杂病变及左主干冠状动脉疾病中采用ICI指导的PCI列为I类推荐，原因在于其可提高操作成功率并改善临床结局。尽管如此，部分较新的试验并未重复证实这些获益，这使得在药物洗脱支架时代，ICI指导在临床实践中的普适性及获益幅度仍有待进一步明确。

研究设计

本更新荟萃分析系统检索并纳入截至2026年6月3日发表的28项随机对照试验（RCT），比较ICI指导的PCI与造影指导的PCI。研究共纳入24,634例患者，平均年龄64.8岁，男性占75.9%，平均随访22个月。分析重点聚焦于药物洗脱支架时代开展的试验，以反映当前PCI技术水平。

评估的主要和次要结局包括靶病变失败（由心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶病变血运重建构成的复合终点）、心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、支架血栓形成以及全因死亡。研究采用了严格的方法学，包括直接荟萃分析和网络荟萃分析、试验序贯分析以评估累积证据强度、脆弱性指数以衡量结果稳健性、贝叶斯分析以估算获益的后验概率，以及基于病变和操作特征的Meta回归分析以探索异质性来源。

主要发现

与造影指导相比，ICI指导的PCI在所有主要临床终点上均显示出统计学显著获益：

• 靶病变失败：相对风险（Relative Risk，RR）为0.72（95% CI 0.61–0.85），提示相对风险降低28%。观察到中度异质性（I² = 61%）。
• 心源性死亡：RR为0.73（95% CI 0.58–0.91），异质性较低（I² = 5%）。
• 心肌梗死：RR为0.86（95% CI 0.75–0.97），无异质性（I² = 0%）。
• 靶血管血运重建：RR为0.69（95% CI 0.57–0.83），中度异质性（I² = 41%）。
• 支架血栓形成：RR为0.55（95% CI 0.40–0.76），无异质性（I² = 0%）。
• 全因死亡：RR为0.82（95% CI 0.70–0.96），无异质性（I² = 0%）。

试验序贯分析证实，累积证据已超过所需信息量，并确认至少20%风险降低的获益，减轻了因重复检验导致I类错误的担忧。脆弱性指数用于衡量结果对事件变化的稳健性，范围为9至50，支持研究结果的可靠性。

贝叶斯分析显示，在所有评估结局中，ICI指导具有超过99%的临床获益后验概率。Meta回归分析提示，地理区域和病变特征的差异，包括支架长度和直径的替代性指标，在很大程度上解释了研究间异质性，尤其是靶血管血运重建方面的差异。术后扩张（postdilatation）使用情况的不同也会影响结局。

专家点评

这些结果进一步巩固了血管内影像在药物洗脱支架时代优化PCI结局中的关键作用。心源性死亡和支架血栓形成等硬终点的持续下降具有明确的生物学合理性：ICI有助于实现合适的支架尺寸选择，识别支架释放不充分，并指导术后扩张，从而达到更理想的支架贴壁与扩张效果，降低血栓形成风险。

地理异质性提示，操作者经验、PCI实践模式及患者病变复杂程度对结局差异具有重要影响。这也强调了ICI实施的个体化必要性，应通过培训和流程标准化来最大化其获益。

尽管部分近期单项试验未观察到统计学显著获益，但这项纳入24,600余例患者的综合荟萃分析提供了支持ICI指导PCI的确凿证据。其局限性包括部分终点存在中度异质性，以及男性患者占比较高，可能影响结果的推广性。

结论

这项更新的大规模荟萃分析明确表明，在药物洗脱支架时代，与造影指导相比，血管内影像指导的PCI可显著改善临床结局，包括降低靶病变失败、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓形成和全因死亡。上述结果再次印证了指南中关于复杂病变及左主干冠状动脉疾病应采用ICI的推荐。更充分地认识病变特征和地区实践模式，有助于制定个体化PCI策略，以优化临床获益。

随着PCI技术不断演进，未来研究应聚焦于提高新型影像技术的临床价值、推动各中心流程标准化，并探索其在不同患者群体中的获益，以进一步减少不良心血管事件。

资助与 ClinicalTrials.gov

根据原作者报告，本荟萃分析由相关心血管研究基金资助。所纳入的RCT均已在 ClinicalTrials.gov 及其他临床试验注册平台登记，以确保研究透明性并符合科研规范。

参考文献

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