研究亮点
- 在一项国家队列研究中，甲状腺手术中术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）监测的使用率超过70%。
- RLN监测与术后气道受损显著减少独立相关，包括机械通气时间延长和非计划性再次气管插管。
- 患者因素，如高龄、合并症（例如慢性阻塞性肺疾病〔chronic obstructive pulmonary disease，COPD〕）以及肿瘤分期，是甲状腺切除术后气道并发症风险的主要驱动因素。
- 对于美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅲ级及以上的高风险手术患者，RLN监测的保护作用最为明显。
研究背景
甲状腺手术是全球最常实施的内分泌外科手术之一。其中最主要的并发症之一是喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤，可导致声带轻瘫或麻痹，从而引起气道受损。对于肺储备有限的患者而言，这一风险尤为关键，因为术后可能出现机械通气时间延长或需要非计划性再次气管插管。近年来，术中神经监测（intraoperative nerve monitoring，IONM）作为降低神经损伤发生率的工具，在RLN保护中日益普及。然而，尽管既往研究已证实其有助于术中识别神经功能，但将RLN监测与大规模术后气道结局直接相关联的高质量证据仍然有限。明确这一关联对于优化手术策略和患者宣教至关重要。
研究设计
本回顾性队列研究采用2018年至2022年国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）数据库中的资料。纳入接受甲状腺手术的成年患者，并根据是否使用术中RLN监测进行分组。主要结局为术后气道受损，定义为术后机械通气超过48小时或术后非计划性再次气管插管。次要结局包括记录的RLN损伤、颈部血肿和术后肺炎。分析采用单因素和多因素Logistic回归，以识别与气道并发症相关的独立因素，并对患者人口学特征、肿瘤特征及手术变量进行校正。
主要结果
该队列共纳入33,211例患者，其中71.5%（N=23,757）在甲状腺手术中接受了RLN监测。单因素比较显示，监测组术后气道受损发生率显著低于未监测组（0.4%比0.6%；P=0.048）。尽管机械通气时间延长或再次插管等单个气道事件的总体发生率均很低，但RLN监测与确认的RLN损伤显著减少相关（5.7%比6.5%，P<0.001）。
多因素Logistic回归显示，以下因素可独立增加术后气道受损的发生几率：术前呼吸困难、ASA体格状态Ⅲ级及以上、进展期肿瘤（T3–4）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高龄以及手术时间延长。重要的是，在对这些变量进行校正后，术中RLN监测仍与术后气道受损风险降低独立相关，优势比（odds ratio，OR）为0.64（P=0.04），提示相对风险降低36%。
针对ASA分级Ⅲ级及以上患者的亚组分析再次证实，RLN监测与气道结局改善之间存在保护性关联（校正后OR为0.68）。尽管事件数较少，这些结果提示，基线手术风险较高的患者可从RLN监测中获得明显获益。
颈部血肿和肺炎等次要结局在两组间无显著差异，提示神经监测的临床影响主要局限于气道及神经相关事件。
专家点评
这项大规模研究提供了有力证据，支持术中神经监测作为甲状腺手术中的重要辅助措施，可主要通过减少RLN损伤而降低术后气道并发症风险。研究结果也再次印证，患者合并症和肿瘤严重程度仍是气道风险的主要决定因素，因此术前全面评估十分必要。
神经监测与气道并发症减少之间的独立关联具有生物学合理性，因为连续或间断神经监测可为术者提供即时反馈，从而在复杂病例中更有利于神经保留。既往Meta分析和小样本试验亦报道了类似趋势，但常未对混杂因素进行充分校正；本研究采用多因素分析方法，增强了因果推断的可靠性。
不过，本研究仍存在局限，包括回顾性设计以及依赖行政数据库，可能导致部分并发症漏报或分类错误。尽管绝对事件发生率较低、具有一定临床安慰意义，但也限制了统计精度，尤其是在亚组分析中。未来理想情况下应开展前瞻性随机试验，但考虑到伦理和实施层面的因素，这一目标并不容易实现。
总体而言，当前指南日益推荐在甲状腺手术中实施RLN监测，尤其适用于高风险患者或再次手术患者。本研究结果进一步支持这一立场，并强调有针对性的监测对于提升手术安全性的重要性。
结论
总之，甲状腺切除术中进行喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）监测与术后气道并发症风险显著降低相关，且这一获益在手术风险较高的患者中尤为明显。虽然患者合并症和疾病因素在很大程度上决定了气道结局，但RLN监测仍是一种可有效提高手术后安全性的策略。这些发现支持在甲状腺手术实践中更广泛地采用RLN监测，尤其应优先用于脆弱患者，以减少神经损伤相关的气道并发症。后续前瞻性研究应继续阐明最佳监测方案及长期功能结局。
资助与ClinicalTrials.gov
本研究由机构资源支持，并使用公开可获得的NSQIP数据；未接受直接行业资助，也未进行临床试验注册。
参考文献
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