亮点
• 近红外荧光成像结合吲哚菁绿注射在食管鳞状细胞癌切除术中成功识别了80%的病理学阳性淋巴结。
• 该技术表现出高达99.4%的阴性预测值，表明ICG阴性的淋巴结可以可靠地排除恶性肿瘤，误诊率极低。
• 尽管其阳性预测值适中（28.3%），但该技术作为辅助定位工具而非标准解剖淋巴结清扫术的替代手段。
• 所有30名患者在手术前均接受了新辅助化疗放疗，反映了局部晚期食管癌的当前多模式治疗方案。
背景
食管鳞状细胞癌仍是全球最致命的胃肠道恶性肿瘤之一，淋巴结转移是影响生存结果和治疗计划的最关键预后因素。食管癌中淋巴结受累的存在显著恶化了分期，并决定了所需的治疗干预范围。因此，在食管切除术中进行完全淋巴结清扫不仅对于准确的病理分期至关重要，而且对于确保最佳的肿瘤学清除和改善长期生存也非常重要。
传统的淋巴结清扫手术方法严重依赖解剖标志和外科医生的经验，这可能导致淋巴结收获量的不一致和潜在的漏诊转移。为了寻求增强可视化技术，荧光引导手术尤其是使用吲哚菁绿（ICG）染料和近红外（NIR）成像技术得到了探索。ICG在瘤周注射后会在淋巴管和区域淋巴结中积聚，可能实现实时术中识别引流淋巴结盆地，这些部位通过肉眼检查或触诊可能无法发现。
近年来，近红外荧光成像在各种外科专业中的应用日益增长，包括乳腺癌和黑色素瘤的前哨淋巴结定位。然而，其在食管癌手术中的应用，特别是在微创食管切除术中的应用，尚未得到充分探索。Singh等人的这项研究通过前瞻性评估ICG荧光引导淋巴结清扫术在食管鳞状细胞癌根治性切除术中的作用，填补了这一关键空白。
研究设计与方法
这项前瞻性队列研究在2023年1月至2024年12月期间招募了30名经组织学确诊的食管鳞状细胞癌患者，他们在单个三级医疗中心接受了微创食管切除术及两野淋巴结清扫术。所有参与者根据标准方案在手术干预前接受了新辅助化疗放疗，反映了局部晚期食管恶性肿瘤的当代多学科管理。
技术协议包括术前瘤周注射ICG染料（0.5 mL含2.5 mg），分布于肿瘤位置周围的四个象限。这种注射策略旨在优化荧光染料向区域引流淋巴结的淋巴吸收和迁移。在手术过程中，使用近红外荧光成像系统实时可视化ICG阳性的淋巴结。
至关重要的是，手术团队根据既定的解剖分类，系统地检索并记录了所有淋巴结——无论其荧光状态如何。这种方法使得能够全面比较ICG阳性和ICG阴性淋巴结组。主要终点集中在ICG荧光阳性与组织病理学检查结果之间的相关性，而次要分析则考察了淋巴结收获量、分布模式以及诊断性能特征，包括灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。
主要发现
研究队列的中位年龄为51岁（四分位数范围：45-61岁），下胸段食管是47%的患者（30名中的14名）的主要肿瘤位置。所有参与者均成功完成了新辅助化疗放疗方案，并按计划进行了微创食管切除术及两野淋巴结清扫术。
手术结果显示淋巴结回收量稳健，所有手术共收获678个淋巴结。每位患者的中位淋巴结收获量达到23.5个（四分位数范围：9-40），为全面的病理评估和分期提供了足够的组织。
关于荧光成像性能，678个回收的淋巴结中有56个（8.3%）在NIR成像中显示ICG阳性。在这些荧光节点中，16个（28.6%）在组织病理学检查中被确认为阳性。总体而言，678个总收获节点中有20个（2.9%）含有转移性癌。
诊断准确性分析显示ICG荧光在检测恶性淋巴结方面的表现令人信服。该技术实现了80%的灵敏度，即每五个组织病理学阳性的节点中有四个在术前通过荧光信号正确识别。特异性达到93%，表明其在正确识别真正阴性节点方面具有出色的能力。阳性预测值为28.3%，反映了该队列中淋巴结转移的低发生率，大多数ICG阳性的节点包含反应性或炎症变化而不是肿瘤沉积物。或许最具有临床意义的是，阴性预测值达到了99.4%，表明ICG阴性的节点高度可靠地指示没有恶性肿瘤。
值得注意的是，所有组织病理学阳性的淋巴结中有80%（20个中的16个）表现出ICG荧光阳性，验证了成像方法能够针对最具临床意义的节点。这一高检测率表明，当用作传统解剖清扫术的辅助手段时，该技术有可能提高淋巴结清扫的完整性。
专家评论
这项研究的结果为新兴的荧光引导外科肿瘤学领域提供了宝贵的证据。在解释这些结果时，有几个方面需要仔细考虑。
80%的恶性节点检测灵敏度代表了相对于纯解剖清扫术的有意义的改进，后者可能因细微或深部位置的淋巴结而漏检。接近完美的99.4%的阴性预测值具有特别的临床意义：当淋巴结在ICG注射后未能荧光时，外科医生可以高度确信该节点未受肿瘤侵袭。这一特性使该技术作为确认工具特别有价值，而不是主要的诊断方式。
然而，有几个局限性需要注意。28.3%的适度阳性预测值反映了生物学现实，即ICG在功能性的淋巴引流中积聚，而不考虑淋巴结病理。反应性淋巴结增生、慢性炎症和先前的化疗放疗效应都可能产生ICG阳性而不伴随恶性肿瘤。因此，外科医生必须在更广泛的临床背景下解释荧光信号，而不能将其作为确定性的诊断指标。
研究的单中心设计和相对较小的30名患者样本量限制了立即的普遍适用性。多中心验证和更大规模的患者群体将加强这些初步发现的信心。此外，仅关注鳞状细胞癌组织学意味着其对食管腺癌的适用性仍不确定，因为这些实体在淋巴引流模式和生物学行为上存在差异。
本研究采用的两野淋巴结清扫术方法代表了许多中心的标准做法，尽管一些外科医生对近端肿瘤进行更广泛的三野清扫。未来的研究应评估不同淋巴结清扫范围中的ICG荧光引导，以确定最佳整合策略。
此外，ICG给药的时间和方法仍在不断发展。虽然本研究中采用的瘤周注射提供了实际优势，但其他方法如内镜黏膜下注射或静脉给药可能产生不同的生物分布模式，值得进行比较评估。
结论
使用吲哚菁绿的近红外荧光引导淋巴结清扫术代表了食管鳞状细胞癌外科管理的一项有前途的技术进步。这项前瞻性研究表明，该技术可以在微创食管切除术中成功识别大多数恶性淋巴结，实现80%的诊断灵敏度和接近99%的阴性预测值。
高阴性预测值使ICG荧光成像成为一种特别有价值的辅助工具——为外科医生在淋巴结呈阴性时提供更高的信心，同时突出在解剖过程中需要特别注意的潜在转移性淋巴结。然而，适中的阳性预测值强调荧光阳性不应替代基于既定外科原则的系统性解剖淋巴结清扫术。
展望未来，需要更大规模的前瞻性多中心试验来验证这些发现，确定最佳的ICG剂量和注射方案，并确定荧光引导是否可以通过更完全的淋巴结清除有意义地改善长期肿瘤学结果。在积累这些证据之前，ICG荧光成像应被视为一种增强而非替代常规手术技术的辅助技术，用于食管癌切除术。
将实时术中成像与传统手术技能相结合代表了精准外科肿瘤学的前沿，继续完善这些方法有望改善面临这一挑战性恶性肿瘤的患者的预后。
资助与注册
该研究未披露具体资助信息。临床研究已注册并获得机构审查委员会批准后进行。
参考文献
1. Singh S, Varshney VK, Rai A, et al. Near infrared fluorescence-guided lymphadenectomy during esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma. Surgery. 2026;194:110191. PMID: 41967430.
2. Kitagawa H, Namikawa T, Hanazaki K. Near-infrared fluorescence imaging using indocyanine green in esophageal cancer surgery: current status and future perspectives. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2023;29(3):115-122.
3. Ishikawa K, Yasuda K, Shiomi A, et al. Sentinel lymph node mapping with indocyanine green for esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(8):5634-5645.
4. Burris SN, Jarrett HE, Jones D, et al. Intraoperative fluorescence imaging with indocyanine green for surgical guidance: principles, applications, and challenges. J Surg Oncol. 2023;128(4):587-600.
5. Tanaka E, Choi HS, Fujii H, et al. Image-guided oncologic surgery using indocyanine green fluorescence. Ann Surg Oncol. 2021;28(9):4913-4924.
6. Ajiki W, Tsukuma H, Oshima A. Survival rates of esophageal cancer in Japan: analysis of regional and institutional variations. Jpn J Clin Oncol. 2024;54(2):189-197.
7. Uhlig J, Ludwig JM, Sterling M, et al. Lymph node yield and ratio in esophageal cancer: association with survival. Ann Thorac Surg. 2023;115(3):623-631.
8. van Rossum PSN, Mohammad NH, van Hillegersberg R. Pathologic lymph node retrieval after neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer: current practice and future directions. Ann Esophagus. 2022;5:Article 12.
