亮点
在这项涵盖37家医院的北美回顾性队列研究中，符合机械通气条件且持续存在中重度低氧血症的成年患者中，俯卧位治疗的比例从疫情前的11.0%上升至疫情期间的51.9%，然后在疫情后下降至25.6%。
与疫情前相比，疫情期间俯卧位治疗的调整后发生率提高了7.6倍。然而，疫情期间的使用率仍比疫情后高2.7倍，这表明在COVID-19期间取得的实践成果并未完全保留。
在所有时期内，医院间的差异仍然显著，这表明当地文化、人员配置、工作流程和实施能力强烈影响符合指南推荐的干预措施的患者是否接受该治疗。
在疫情期间，SARS-CoV-2感染患者比非SARS-CoV-2感染患者更有可能接受俯卧位治疗，但即使是非COVID-19大流行期间的患者，其俯卧位治疗的使用率也高于疫情前的实践。
背景
俯卧位治疗是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中少数能改善生存率的支持性干预措施之一，当应用于中重度低氧血症患者时，如果应用得当，可以提高生存率。通过将机械通气患者从仰卧位转变为俯卧位，临床医生可以改善通气-灌注匹配，招募背侧肺单位，减少区域过度扩张，并减轻呼吸机引起的肺损伤。这些生理效应在严重的弥漫性肺损伤中尤为重要，其中依赖性肺不张和异质性压力分布导致难治性低氧血症和器官衰竭。
尽管有这种生物学依据和在里程碑式随机试验中看到的死亡率益处，俯卧位治疗的实施历来落后于指南建议。在COVID-19大流行之前，俯卧位治疗在符合条件的ARDS患者中的使用不足已多次被记录。障碍对ICU临床医生来说很熟悉：安全地翻转插管患者所需的劳动力，对不良事件（如气管插管脱落或压疮）的担忧，对资格的不确定性和可变的本地专业知识或人员配置资源。
COVID-19大流行极大地改变了俯卧位治疗的可见度。严重的病毒性肺炎伴深度低氧血症、对呼吸支持的公众和专业关注以及需要大规模使用基于证据的非药物疗法都可能加速了采用。许多ICU在激增期间建立了正式的俯卧位团队、检查表和协议。然而，尚不清楚这种实施收益是否反映了重症护理实践中持久的变化，还是仅仅是针对大流行的具体临时反应。
Barker等人的这项现研究直接解决了这个问题，通过检查37家北美医院的大流行前后俯卧位治疗趋势。该研究在临床上很重要，因为它测试了一个更广泛的实施假设：当危机推动快速采用指南支持的疗法时，这种行为是否会在危机消退后持续？
研究设计
这是一项回顾性队列研究，评估了37家北美医院中接受机械通气的成人患者的俯卧位治疗。研究人员比较了三个时间段：大流行前，定义为2018年1月至2020年2月；大流行期，定义为2020年3月至2022年2月；大流行后，定义为2022年3月至2024年12月。
分析队列包括接受有创机械通气且符合预先指定的低氧血症标准的患者，这些标准与持续的中重度氧合障碍一致：Pao2/Fio2≤150 mm Hg，Fio2≥0.6，呼气末正压≥5 cm H2O。这些阈值与俯卧位治疗通常被认为最有证据支持且最有可能改善结果的患者特征相一致。
感兴趣的暴露因素是ICU入院的时间段。主要过程结局是在满足低氧血症标准后的12小时内接受俯卧位治疗。研究人员还检查了医院层面的俯卧位行为变异，并根据大流行期间的SARS-CoV-2状态进行了比较。
共有5,944名患者符合俯卧位治疗的条件。由于该研究是观察性和回顾性的，因此旨在描述实施情况，而不是估计俯卧位治疗对这一队列患者死亡率或呼吸机结局的因果效应。这一点很重要：该研究询问的是临床医生是否使用了该疗法，而不是该疗法是否有效。
关键发现
三个时期的总体使用情况发生了巨大变化
在5,944名符合俯卧位治疗条件的患者中，2,155名患者（占36.2%）在12小时内接受了俯卧位治疗。原始比率随时间发生了显著变化。大流行前，只有11.0%的符合条件患者接受了俯卧位治疗。在大流行期间，这一比例上升至51.9%。大流行后，使用率下降至25.6%。
这些数字传达了两个重要信息。首先，大流行前的基线较低，这与长期以来对俯卧位治疗即使在有支持性试验数据和指南认可的情况下仍被低估使用的担忧相符。其次，大流行证明了在不同医院实现更高采纳率在操作上是可行的。然而，大流行后的下降表明，维持这一做法所需的系统级变化要么不完整，要么没有得到保持。
调整后的比较确认了强大的大流行效应
在调整后的分析中，大流行期间的俯卧位治疗发生率明显高于大流行前，调整后的比值比为7.6，95%置信区间为5.5至10.4。这是一个较大的临床实施行为改变效应大小，强烈支持大流行期间实践发生重大变化的结论。
与大流行后时期相比，大流行期间的俯卧位治疗使用率仍显著较高，调整后的比值比为2.7，95%置信区间为1.8至3.9。因此，俯卧位治疗既没有简单地回到大流行前的基线水平，但大流行期间的采纳也没有保持在峰值水平。
医院间的差异仍然显著
该研究的一个主要贡献是使用中位数比值比量化了医院间的差异。这一指标估计了在低使用率医院与高使用率医院接受相同治疗的类似患者接受干预的几率变化。大流行前的中位数比值比为2.9，95%可信区间为1.9至5.3；大流行期间为1.9，95%可信区间为1.6至2.3；大流行后为2.3，95%可信区间为1.8至3.3。
临床上，这些数值表明，患者被收治的医院对其是否接受俯卧位治疗有很大影响，即使在考虑了测量的患者因素之后也是如此。差异在大流行期间缩小，这可能反映了广泛采用协议和高度关注，但它并没有消失。大流行后的差异再次增加，表明一些医院保留了强大的实施路径，而其他医院则恢复到了旧的实践模式。
SARS-CoV-2状态在大流行期间影响了俯卧位治疗
在大流行期间的患者中，SARS-CoV-2检测呈阳性的患者比SARS-CoV-2阴性的患者更有可能接受俯卧位治疗，比值比为5.1，95%置信区间为4.1至5.6。这可能反映了低氧血症COVID-19呼吸衰竭在大流行期间ICU护理中的核心地位，以及针对特定疾病的教育努力和认为俯卧位治疗在这种表型中特别重要的看法。
重要的是，大流行效应不仅限于COVID-19患者。大流行期间无SARS-CoV-2感染的患者比大流行前的患者更有可能接受俯卧位治疗，比值比为3.8，95%置信区间为2.7至5.2。这表明实践变革超越了病毒性肺炎，是一个令人鼓舞的迹象，表明ICU学习并更广泛地应用了俯卧位治疗。
然而，当大流行期间SARS-CoV-2阴性的患者与大流行后的患者进行比较时，差异较小且不再具有统计学意义，比值比为1.3，95%置信区间为0.9至1.8。这一发现意味着至少部分更广泛的实施收益在大流行后得到了保留，但在紧急阶段的水平较低且不那么一致。
数字在实践中的意义
对于一线临床医生来说，最令人警醒的数字可能是大流行后的比率本身：只有约四分之一符合研究俯卧位治疗资格标准的患者在12小时内接受了干预。即使考虑到回顾性数据中未能完全捕捉到的合法临床例外，这也表明证据与实践之间存在显著差距。
对于ICU领导而言，这些数据指向一个经典的实施问题，而不仅仅是知识问题。在COVID-19期间，许多病房显然展示了快速识别候选者并动员团队进行俯卧位转换的能力。后来的下降因此表明基础设施的侵蚀、竞争优先事项、员工流动、专门俯卧位团队的解散或在即时危机消退后协议依从性的降低。
临床解释
研究结果高度可信，并与许多临床医生在实践中观察到的情况相符。在COVID-19之前，俯卧位治疗通常被视为一种特殊且负担沉重的操作，主要在高度标准化的ARDS护理环境中进行。在大流行期间，它变得主流化。高患者量、反复接触严重低氧血症和对非药物干预的紧迫感可能改变了ICU规范。实际上，大流行可能起到了大规模实施实验的作用。
从转化的角度来看，该研究表明，经过验证的支持性护理的使用不足并非固定不变。当机构协调人员配置、教育、操作流程和期望时，实践可以迅速改变。这是令人鼓舞的。同时，大流行后的下降强调了实施科学中一个更难的事实：采纳比持续更容易。
医院间差异的持续存在尤其具有指导意义。这表明，俯卧位治疗的采纳不仅受患者严重程度的影响，还受到护士与患者比例、呼吸治疗可用性、临床医生倡导者、多学科培训、正式协议、压疮预防路径以及关于工作量和风险的本地信念等机构因素的影响。这些都是可修改的护理交付特征。
当前的ARDS指南通常支持对中重度ARDS患者进行俯卧位通气，特别是当Pao2/Fio2低于150 mm Hg时，尽管采用了肺保护性通气。本研究并不挑战这一证据基础；相反，它显示了现实世界中相对于指南预期的表现仍然不一致。这正是质量改进和实施研究应针对的差距。
优势与局限性
优势
该研究有几个显著的优势。它包括一个涵盖37家医院的大型多中心队列，观察窗口较长，涵盖了大流行前、大流行期间和大流行后的实践。符合资格的标准在临床上有意义，重点是那些在当代ARDS护理标准下最有可能被认为适合俯卧位治疗的患者。研究人员不仅提供了简单的描述性报告，还量化了调整后的时空关联和医院层面的异质性。
另一个优势是在大流行期间进行了按SARS-CoV-2分层的分析。这有助于区分特定疾病的行为与更广泛的ICU实践变化，并表明大流行具有针对性和普遍的实施效果。
局限性
作为任何回顾性观察研究，有几个局限性值得强调。首先，俯卧位治疗的资格基于数据集中可用的生理标准，但一些患者可能有合理的理由不接受俯卧位治疗，例如血流动力学不稳定、脊柱预防措施、开放腹部、近期手术、颅内压升高担忧或人员配置限制。实施研究中的残余混杂难以消除。
其次，研究评估了在满足低氧血症标准后的12小时内进行俯卧位治疗。这是一个合理的临床窗口，但有些患者可能在稍后才接受俯卧位治疗，这不会计入主要结局。同样，分析没有提供关于俯卧位时间的持续时间、重复次数、肺保护性通气的依从性、神经肌肉阻滞策略或其他可能影响决策的联合干预的详细信息。
第三，该研究不是为了估计该队列患者接受俯卧位治疗的以患者为中心的结局获益。因此，仅凭这些数据不能推断俯卧位治疗的增加或减少是否改变了所包括医院的死亡率、脱离呼吸机天数或ICU住院时间。
第四，虽然队列是多中心的且位于北美，但由于参与机构的病例组合、电子数据基础设施和ICU组织的不同，其普遍性可能仍然有限。社区医院、较小的系统或非北美地区可能表现出不同的实施模式。
最后，摘要中未报告资金细节，因为这是一项回顾性队列研究，而非前瞻性干预试验，因此无需提供ClinicalTrials.gov注册号。这不是缺陷，但它们对于透明度和解释相关。
对实践和政策的意义
核心的实际信息很简单：俯卧位治疗率可以提高，但提高不是自动持续的。希望保留收益的医院应该将俯卧位治疗视为系统能力，而不是个别临床医生的偏好。这意味着围绕识别、执行和安全监测建立持久的结构。
几种实施策略自然地从这些数据中得出。首先，ICU可以通过嵌入自动化电子警报或仪表板来近乎实时地识别符合俯卧位治疗标准的患者。其次，标准化的协议和检查表可以减轻操作的负担。第三，定期的多学科模拟和床边培训可以抵消员工流动。第四，指定的俯卧位团队或快速响应的人员配置模型可以帮助在夜间、周末和高急性期保持能力。第五，比较各单位符合资格患者俯卧位治疗率的审计与反馈计划可以减少不必要的变异。
对于质量领导者和医疗系统而言，俯卧位治疗也可能成为更广泛的ARDS护理可靠性的有用标志。难以维持俯卧位治疗摄入的病房可能在低潮气量通气、保守的液体策略或循证镇静实践方面也存在差距。在这个意义上，俯卧位治疗既是疗法，也是ICU实施成熟度的信号。
结论
这项多中心北美研究表明，对于持续存在中重度低氧血症的机械通气成人患者，俯卧位治疗在COVID-19之前严重不足，在大流行期间急剧增加，然后在大流行后下降，但并未完全回到基线水平。研究结果表明，大流行暂时关闭了一个重要的证据与实践差距，但这些收益仅部分持续。
也许最具行动性的教训是，俯卧位治疗的障碍并非不可改变。许多医院证明，当紧迫性、培训和系统支持一致时，高摄入率是可以实现的。现在的挑战是将这种暂时的成功转化为符合条件的ARDS患者的稳定标准护理。未来的工作应确定哪些组织策略最能维持俯卧位治疗的实施，以及改进的传递是否能转化为健康系统层面可衡量的生存率和恢复率的提高。
资金和ClinicalTrials.gov
提供的摘要中未报告资金信息。这是一项回顾性队列研究，而非前瞻性干预试验，因此在来源引用中未提供ClinicalTrials.gov注册号。
参考文献
1. Barker AK, Nishimura A, Nuppnau M, Buell KG, Lyons PG, Liao WT, Park-Egan B, Schmid BE, Ingraham NE, Chaudhari V, Gao CA, Ortiz AC, Weissman GE, Chhikara K, Rojas JC, Amaral ACKB, Parker WF, Iwashyna TJ, Hager DN, Sjoding MW, Hochberg CH, Common Longitudinal ICU data Format (CLIF) Consortium. 俯卧位治疗在北美低氧血症患者机械通气队列中的应用。危重病医学杂志。2026-05-22。PMID: 42171428。可在：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42171428/
2. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA研究组。严重急性呼吸窘迫综合征的俯卧位治疗。新英格兰医学杂志。2013;368(23):2159-2168。
3. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Mehta S, McAuley DF, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubenfeld G, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brodie D. 美国胸科协会/欧洲重症医学会/重症医学会临床实践指南：急性呼吸窘迫综合征成人患者的机械通气。美国呼吸与危重病医学杂志。2017;195(9):1253-1263。
4. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E, Mancebo J, Pesenti A, Ranieri VM, Fan E. 急性呼吸窘迫综合征的俯卧位治疗。美国胸科协会年鉴。2017;14(Supplement_4):S280-S288。
