研究亮点
STAR 试验的二次分析表明，舌下神经刺激治疗可使中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的缺氧负荷（HB）显著降低。HB 的下降与白天嗜睡程度的改善高度相关，且这种相关性不受呼吸暂停低通气指数（AHI）或觉醒指数变化的影响。值得注意的是，即使在按传统标准被归为无应答者的参与者中，也观察到明显的 HB 改善，提示 HB 可作为评估治疗疗效的重要补充性生物标志物。
研究背景
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见疾病，其特征为睡眠期间上气道反复塌陷，导致间歇性低氧和睡眠片段化。这些事件会加重日间过度嗜睡，并增加心血管和代谢性疾病风险。呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index, AHI）用于量化呼吸事件频率，长期以来一直是评估 OSA 严重程度及治疗反应的主要指标。然而，AHI 不能充分反映 OSA 的生理后果，包括累积性低氧暴露。
缺氧负荷（Hypoxic burden, HB）用于量化睡眠期间氧饱和度下降的综合程度和持续时间，是一种与发病风险联系更直接的生理学指标。持续气道正压（Positive Airway Pressure, PAP）治疗可有效降低 AHI 和 HB，但依从性常受限制。舌下神经刺激（Hypoglossal Nerve Stimulation, HNS）通过电刺激上气道扩张肌以维持睡眠期间气道通畅，为不耐受 PAP 的患者提供了替代治疗方案，其主要作用是降低 AHI。HNS 是否同样能够有效降低 HB，以及 HB 的变化与症状改善之间的关系，目前仍缺乏充分阐明。
研究设计
“睡眠呼吸暂停减轻刺激治疗（Stimulation Therapy for Apnea Reduction, STAR）”试验是一项多中心、非随机研究，并包含随机撤除阶段。研究纳入中重度 OSA 且不耐受持续气道正压治疗的成年人。本次二次分析纳入 108 例在治疗前及植入后 12 个月均具有完整多导睡眠图数据的参与者。干预措施为持续 12 个月的舌下神经刺激治疗。
主要结局为缺氧负荷的变化，定义为每小时分钟数的氧饱和度下降暴露百分比（%min/h）。次要结局包括采用 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）评估的白天嗜睡程度，以及 HB 变化与 ESS 变化之间的关系。分析还比较了按 Sher 标准定义的应答者状态（AHI 降低≥50% 且 AHI＜20 次/小时）与 HB 变化之间的关系。
主要结果
该队列平均年龄为 54.5 岁，以男性为主（84.3%），基线 HB 中位数为 63.4 %min/h（四分位距[IQR]，47.8–96.6）。经过 12 个月的舌下神经刺激治疗后，HB 中位数下降 76.6%（IQR，33.1%–90.7%），使最初高 HB 组的治疗后 HB 中位数降至 21.2 %min/h，低 HB 组降至 11.3 %min/h。
在高 HB 亚组中，HB 的下降与 ESS 评分改善呈正相关（β=1.25；95% CI，0.02–2.48）。值得注意的是，ESS 的改善与 AHI、觉醒指数或传统氧合指标的下降均未见显著相关，提示 HB 能捕捉到传统指标未能反映、但具有临床意义的生理获益。
按 Sher-20 标准划分，在基线 HB 较高者中，有 36 例为应答者、18 例为无应答者。重要的是，44 例参与者（81.5%）在治疗后由高 HB 转为低 HB，其中包括 9 例按传统标准判定为无应答者，提示传统应答者标准可能低估了 HNS 的有益生理效应。在低 HB 组中，全部 36 例应答者均维持低 HB，且 61.1% 的无应答者也表现为低 HB 水平。
这种不一致性提示，HB 可能作为评估治疗疗效的补充性、甚至更优的指标，尤其适用于症状改善的评价。
专家点评
STAR 试验的这项二次分析扩展了我们对舌下神经刺激生理作用的认识，其影响不仅限于降低 AHI。研究结果与新近证据一致，即在 OSA 中，缺氧负荷比单纯事件频率更能作为预测心血管风险和日间症状的相关生物标志物。
该研究表明，HB 的降低与症状改善相关，且这种关联独立于 AHI 变化，从而强调了仅依赖 AHI 进行治疗评估的局限性。此外，观察到许多按 AHI 标准判定为无应答者仍可获得有意义的 HB 改善，这为更加精细化的治疗评估和患者筛选提供了新的思路。
本研究的局限性包括非随机设计，可能引入选择偏倚，以及研究人群以男性为主，限制了结果的推广性。HNS 降低 HB 后的长期心血管结局仍有待进一步明确。
结论
对于不耐受 PAP 治疗的中重度 OSA 患者，舌下神经刺激可显著降低缺氧负荷，且这种降低与日间嗜睡改善密切相关。即便 AHI 未出现显著变化，这些获益仍可能存在，说明缺氧负荷是评估治疗反应的重要补充性生理指标。
将 HB 纳入临床实践和研究，或有助于细化患者监测、优化治疗决策，并最终改善 OSA 管理结局。未来研究应在不同人群中进一步验证这些发现，并评估与 HB 降低相关的长期临床获益。
资金支持与试验注册
原始 STAR 试验已在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT01161420）。资金来源及详细试验支持信息见原始发表论文。
参考文献
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