要点提示
- RELIEVE-HF试验显示，在射血分数降低型心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）患者中，房间隔分流植入后2年结局改善；而在射血分数保留型心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）患者中，群体层面的结局反而恶化。
- HFrEF与HFpEF患者在分流植入后的结局受不同的基线临床、超声心动图和血流动力学预测因素影响。
- 风险模型提示，约三分之二的HFrEF患者可从分流植入中获益，而HFpEF患者中仅约五分之一可能获益。
- 对患者特异性风险因素进行个体化评估，可能有助于优化心力衰竭人群中房间隔分流治疗的筛选。
研究背景
心力衰竭（Heart Failure, HF）仍是全球发病和死亡的重要原因，主要分为两种表型：射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）。尽管药物治疗不断进展，许多患者仍因左心房和肺循环压力升高而持续出现症状，导致呼吸困难和反复住院。房间隔分流——即建立受控的左向右房间隔交通——作为一种新型介入策略，旨在通过减轻左心房负荷来缓解肺淤血并改善症状。
RELIEVE-HF试验（NCT03499236）是一项多中心、随机、安慰剂对照研究，评估房间隔分流植入对进展期心力衰竭临床结局的影响。既往分析显示，2年结局出现看似矛盾的分化：HFrEF患者临床改善，而HFpEF患者结局恶化。明确哪些患者最能从该干预中获益，并识别应答的独立预测因素，可能显著改善患者筛选。
研究设计
RELIEVE-HF试验共纳入508例患者，并按心力衰竭表型分层：HFrEF 206例，HFpEF 302例。受试者随机接受经导管房间隔分流植入或假手术安慰剂操作。基线评估包括37项变量，涵盖临床病史、实验室生物标志物（如肌钙蛋白）、超声心动图参数及有创血流动力学指标。
主要复合终点包括2年随访期间的全因死亡、心脏移植或左心室辅助装置植入、心力衰竭住院以及门诊心力衰竭恶化事件。Lin-Wei-Yang-Ying统计方法用于对复发事件风险进行建模，从而在HFrEF和HFpEF分层内，评估对照组与分流治疗组的独立基线预测因素。
主要发现
HFrEF的基线预测因素
在HFrEF对照组患者中，较差结局与以下因素独立相关：合并心房颤动、提示心肌损伤的肌钙蛋白升高、左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）较低，以及右心房压力升高（反映右心淤血）。这些变量强调了心室功能和心房压力在预后中的重要性。
在接受分流治疗的HFrEF患者中，独立预测因素则发生了变化。收缩压较低——提示疾病严重程度更高——以及右心室舒张末期面积指数升高、肺动脉压力升高和肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance, PVR）增加，均与较差结局相关。这提示右心室及肺血管病变会影响分流后的预后，可能是由于其限制了对右向血流增加的代偿能力。
HFpEF的基线预测因素
对于HFpEF对照组患者，不良结局的独立预测因素包括糖尿病、基线心率升高、左心室收缩末期容积较大，以及右心室面积变化分数降低——后者可作为右心室收缩功能障碍的替代指标。
相比之下，接受分流植入的HFpEF患者呈现不同的风险谱：高血压、吸烟状态、6分钟步行距离较短（反映运动耐量下降）、估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate, EGFR）降低（提示肾功能受损）、肌钙蛋白升高，以及中度或以上三尖瓣反流，均与较差结局相关。这些结果表明，共病负担、功能状态和瓣膜病变在调节HFpEF患者的分流反应中具有复杂作用。
风险建模与临床意义
基于已识别的独立预测因素，研究者构建了个体化风险模型，用以估计可能从分流中获益的患者比例。约67.2%的HFrEF患者被预测可获得临床获益，这与试验总体结果中支持该亚组使用分流的趋势一致。相反，HFpEF患者中仅21.4%被估计可能获益，这与该表型群体层面的结局恶化趋势相一致。
这些细致入微的结果凸显了心力衰竭人群的异质性，以及超越单纯射血分数分类、实施个体化风险分层的必要性。值得注意的是，部分风险特征较好的HFpEF患者仍可能获益，这也提示了个体化治疗决策的潜在价值。
专家点评
RELIEVE-HF试验为影响房间隔分流治疗反应的患者层面因素提供了重要认识。尽管既往小样本研究提示，无论是HFrEF还是HFpEF，房间隔分流均可能带来症状改善，但这项随机试验的数据揭示了其差异化效应及潜在机制。观察到右心及肺血管参数在HFrEF分流后强烈影响结局，强调了干预前进行全面血流动力学评估的重要性。
HFpEF患者的独特预测因素提示，共病负担、肾功能以及肺动脉瓣完整性可能调节分流疗效或损害，与HFpEF的多因素病理生理机制相一致。临床医生在将房间隔分流广泛应用于HFpEF患者时应保持谨慎，并需进行细致的个体化评估。进一步的机制研究或可阐明，调控右心压力和血管阻力是否能够增强分流获益。
本研究的局限性包括预测因素建模的事后分析性质，以及复杂心力衰竭人群中不可避免的混杂因素。若能结合生物标志物和影像表型开展更大规模的前瞻性验证，或可进一步完善风险分层工具。
结论
RELIEVE-HF试验表明，房间隔分流治疗在心力衰竭患者中的作用具有明显异质性：对许多HFrEF患者有显著获益，但并非所有患者均如此；而在HFpEF患者中，获益更为有限。不同的基线临床与血流动力学因素可独立预测这些分组在分流植入前后的结局。个体化风险建模有望优化患者选择，在提高治疗疗效的同时尽量减少不良影响。未来研究应聚焦于整合精细表型分析和长期动态监测，以推动房间隔分流在精准心力衰竭管理中的最佳应用。
Reference
Stone GW, Lindenfeld J, Zile MR, Anker SD, Rodés-Cabau J, Snyder C, Kar S, Pfeiffer MP, Bayes-Genis A, Bax JJ, Bank AJ, Núñez J, Lee EC, Laufer-Perl M, Moravsky G, Litwin SE, Holcomb R, Eigler NL, Abraham WT; RELIEVE-HF Investigators. Modeling Individual Patient Outcomes After Interatrial Shunt Treatment in Heart Failure With Reduced and Preserved Ejection Fraction: The RELIEVE-HF Trial. Circ Heart Fail. 2026 Aug 4:e014100. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.014100. Epub ahead of print. PMID: 42550570.