研究要点
- 与抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）相比，移植后环磷酰胺（post-transplant cyclophosphamide，PTCy）可显著降低减低强度预处理的配型供者异基因造血细胞移植（allo-HCT）中急性移植物抗宿主病（GVHD）Ⅲ～Ⅳ级的发生率，且主要适用于急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合征（MDS）患者。
- 与未进行体内T细胞清除相比，PTCy和ATG均可降低广泛型慢性GVHD的发生率，且不会增加非复发死亡率（NRM）或复发风险。
- 各GVHD预防策略之间的一年总生存（overall survival，OS）、无进展生存（progression-free survival，PFS）和GVHD无复发生存（GVHD relapse-free survival，GRFS）率相近，提示其长期结局具有可比性。
- 该大型注册研究数据为临床实践提供了有价值的基准，并支持在此类移植场景中将PTCy作为ATG的可行替代方案，等待后续前瞻性试验进一步成熟。
研究背景
异基因造血细胞移植（allo-HCT）仍是急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合征（MDS）患者可能获得治愈的治疗选择。然而，移植物抗宿主病（GVHD）是移植后主要并发症之一，会对生活质量和生存造成不良影响。减低强度预处理（reduced-intensity conditioning，RIC）方案使老年或合并症较多的患者也可接受allo-HCT，但如何在移植物抗白血病效应与GVHD之间维持平衡仍至关重要。
采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）等药物进行体内T细胞清除，已被广泛用于降低GVHD风险，尤其是在外周血干细胞（peripheral blood stem cells，PBSCs）移植中用于配型亲缘供者（MRD）和配型无关供者（MUD）移植。近年来，移植后环磷酰胺（PTCy）作为一种具有变革意义的策略，主要在单倍型相合移植中用于预防GVHD。然而，其在配型供者、减低强度预处理allo-HCT中的作用尚未完全明确。
本研究基于一个大型国际注册队列，旨在阐明在AML和MDS的RIC配型供者PBSC移植中，PTCy、ATG、二者联合或不进行体内T细胞清除的比较有效性与安全性。
研究设计
本回顾性注册研究纳入3624例AML或MDS成人患者，均接受首次allo-HCT，且移植前采用RIC，供者来源为10/10 HLA配型亲缘供者（MRD）或配型无关供者（MUD），移植物为外周血干细胞。患者资料来自2014年至2022年间报告至法国-比利时-瑞士EBMT/SFGM-TC注册库的数据。
研究对象按GVHD预防方案分为4组：未进行体内T细胞清除（NONE，n=213）、PTCy ± 标准免疫抑制剂（PTCy，n=97）、ATG ± 免疫抑制治疗（ATG，n=3286）、PTCy + ATG ± 免疫抑制治疗（PTCy+ATG，n=28）。
主要终点包括Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD发生率、广泛型慢性GVHD、非复发死亡率（NRM）、复发风险，以及一年总生存（OS）、无进展生存（PFS）和GVHD无复发生存（GRFS）。研究采用多变量竞争风险回归模型对相关混杂因素进行校正。
主要发现
与ATG相比，PTCy与Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD风险显著降低相关（HR 0.44，p=0.026），提示其对严重急性GVHD具有较强保护作用。值得注意的是，与未进行T细胞清除组（NONE）相比，PTCy组和ATG组的广泛型慢性GVHD发生率均显著更低，凸显了两者在慢性GVHD预防中的价值。
各组在非复发死亡率或复发率方面未见显著差异，提示使用PTCy或ATG并不会削弱移植后与疾病复发相关的生存获益，也不会增加治疗相关死亡。
中位随访16.6个月时，各预防方案组的一年结局相近：总生存率约70%，无进展生存率约62%，GVHD无复发生存率接近48%。这些相近的长期结局进一步支持PTCy作为RIC配型供者PBSC移植后可行的替代性预防方案，其临床有效性与安全性均具有较好表现。
PTCy与ATG联合使用虽仅见于较小亚组，但未显示明确的额外获益，仍需进一步研究。
专家点评
这一大型且同质性较高的队列为在AML/MDS的配型供者RIC移植中纳入PTCy提供了有力证据。严重急性GVHD的降低具有明确临床意义，因为急性GVHD仍是allo-HCT后重要的发病和死亡原因。
PTCy的作用机制——在移植后选择性清除增殖中的同种反应性T细胞——与ATG广谱性T细胞清除的生物学机制不同，这可能解释了观察到的差异性效果。PTCy组与ATG组在复发及生存结局上相似，提示移植物抗白血病效应并未受到损害。
目前正在进行随机对照试验，以进一步验证这些注册研究结果并优化剂量及联合方案。尽管如此，这些数据仍为临床医生在AML和MDS的RIC配型供者PBSC移植中选择GVHD预防方案提供了有价值的参考基准。
本研究的局限性包括回顾性设计、可能存在中心实践差异带来的混杂，以及对慢性GVHD和长期生存结局而言中位随访相对较短。PTCy组及联合用药组样本量较小，也应谨慎解读。
结论
这项全面的注册研究分析支持：在AML和MDS患者接受减低强度预处理的配型亲缘及配型无关供者外周血干细胞移植后，移植后环磷酰胺可作为抗胸腺细胞球蛋白的有效替代方案，用于GVHD预防，且具有良好疗效与安全性。两种策略均可降低慢性GVHD发生率，而不会对复发或死亡率产生不利影响。这些发现为正在进行的随机研究成熟后进一步指导临床实践提供了坚实的临床基准。
在这一场景下，临床医生可放心考虑使用PTCy，以优化GVHD预防，并有望改善移植后的患者结局和生活质量。
Reference
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