引言与背景
胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）已迅速成为 2 型糖尿病和肥胖症的核心治疗方法，因为它们可以改善血糖控制、减轻体重并降低选定患者的心血管风险。随着其使用范围的扩大，临床医生开始提出一个新的问题：这些药物是否会增加非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）的风险？
NAION 是 50 岁以上成年人中最常见的急性视神经缺血事件。它通常表现为突然、无痛的单眼视力丧失，通常在醒来时发现。由于该病可能导致永久性视力丧失，因此如果这种风险确实存在，即使是很小的药物相关风险也具有重要的临床意义。最近的回顾性研究使用电子健康记录和索赔数据库，提示 GLP-1 RA，特别是司美格鲁肽，可能与 NAION 有关。其他研究则未证实这一联系。
为了应对这种不确定性，北美神经眼科协会和美国眼科学会发布了一项共识声明，以指导临床医生。关键信息是谨慎但不恐慌：当前的证据有限，绝对风险似乎很低，治疗决定应通过共享决策个体化，而不是自动停药。
为何现在发布此共识
该声明是由越来越多的报告提示 GLP-1 RA 暴露与 NAION 可能存在信号而引发的。需要专家指导的原因有以下几点：
- GLP-1 RA 现已用于数百万患者，因此即使罕见的不良事件在人群层面也非常重要。
- 临床医生面临观察研究结果不一致的问题，且没有确定的前瞻性证据。
- 糖尿病、肥胖、高血压和睡眠呼吸暂停患者——这些是 GLP-1 RA 用户中常见的疾病——已经存在基础血管危险因素，这可能会混淆关联。
- 新闻报道和社交媒体讨论使正在从这些药物中受益的患者感到焦虑。
该共识声明并未声称 GLP-1 RA 导致 NAION。相反，它解释说，证据不足以建立因果关系，临床医生应谨慎解读数据。
现有证据显示什么
迄今为止最强有力的证据来自回顾性观察研究。这些研究有助于生成假设，但无法完全控制混杂因素。服用 GLP-1 RA 的患者往往在重要方面与非使用者不同：糖尿病严重程度、体重、心血管疾病、肾脏疾病以及获得护理的机会都可能影响药物选择和视力结果。
文献中的发现各不相同：
- 一些数据库研究报告称，GLP-1 RA 使用者中 NAION 的相对风险略有增加。
- 其他研究未发现统计学显著关联。
- 结果定义、随访时间、对照组和暴露评估方面的差异导致了结果的不一致。
共识小组强调，许多研究依赖于电子记录或保险索赔，这些记录可能会误分类诊断或药物暴露。NAION 较为罕见，因此即使是少量的编码错误也可能对结果产生实质性影响。此外，任何观察到的关联在绝对意义上通常都很小，这意味着个别患者发生 NAION 的机会仍然很低。
核心专家建议
该声明的建议是实用而非规定性的。它不推荐在开始使用 GLP-1 RA 之前进行常规眼科筛查，也不建议在患者治疗效果良好时自动停药。相反，它侧重于个体化评估。
1. 在上下文中讨论风险
临床医生应解释 NAION 风险的证据是不确定的，主要基于观察研究。患者应了解已报告可能存在关联，但尚未证明因果关系。
2. 采用共享决策
是否开始、继续或停止使用 GLP-1 RA 应由患者和护理团队共同决定。对于那些从治疗中获得明确益处的患者尤为重要，例如改善糖尿病控制、有意义的体重减轻或心血管风险降低。
3. 不要对不确定性反应过度
共识不支持仅因理论上的 NAION 风险而常规避免使用 GLP-1 RA。对于许多患者而言，已知的代谢和心血管益处可能超过不确定且显然较低的绝对眼部风险。
4. 注意视觉症状
应告知患者如出现突然无痛视力丧失、视野缺陷或新的高度阴影，应立即寻求紧急评估。如果怀疑 NAION，及时进行神经眼科评估是适当的。
5. 视力丧失时协调护理
如果患者在接受 GLP-1 RA 治疗期间发生 NAION，治疗决定应个体化。专家声明不要求在所有情况下都停止用药。临床医生应考虑事件的时间、患者的系统风险状况以及药物提供的益处。
与早期临床观点相比的变化
该共识并未修订先前的正式 NAION 指南；而是针对广泛采用 GLP-1 RA 后出现的新安全问题。主要变化不是新的 NAION 诊断算法，而是新的药物咨询框架。
| 问题 | 早期临床立场 | 当前共识立场 |
|---|---|---|
| 证据基础 | 无特定关注 | 回顾性研究中可能的信号，但不一致 |
| 风险解释 | 不适用 | 任何绝对超额风险似乎很低 |
| 药物管理 | 无指导 | 个体化共享决策；不自动停药 |
| 眼科筛查 | 无常规筛查 | 仍不推荐仅因 GLP-1 RA 使用而进行常规筛查 |
| 患者咨询 | 一般不良反应咨询 | 讨论不确定的 NAION 关联和警告症状 |
特殊临床注意事项
糖尿病患者
糖尿病患者已有较高的血管风险，可能还患有糖尿病视网膜病变或其他眼部疾病。应在此更广泛的背景下解释疑似 NAION 信号。重要的是，改善血糖控制和减轻体重可以降低整体发病率，因此轻易停止治疗可能会弊大于利。
无糖尿病的肥胖患者
对于主要使用 GLP-1 RA 进行体重管理的患者，益处与风险的平衡可能不同。专家组建议，该决定仍应个体化，但临床医生应仔细权衡体重减轻的益处、心血管风险和患者偏好。
既往 NAION 或仅有一只功能眼的患者
这些患者需要特别谨慎的咨询。声明支持个案讨论而非全面禁止，但涉及神经眼科医生的门槛应较低。
多重血管风险因素的患者
高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停、吸烟和拥挤的视盘是已知的 NAION 危险因素。对于此类患者，将 NAION 归因于 GLP-1 RA 应谨慎，因为药物可能只是存在于已经处于较高基线风险的患者中。
专家评论与争议
共识小组强调了几个未解决的问题。
首先，没有设计用于检测 NAION 风险的前瞻性随机试验。现有的心血管和减肥试验并未为此类罕见的眼部结局而设计，大多数不良事件报告的详细程度不足以回答这个问题。
其次，指示性混杂仍然是一个主要问题。被处方司美格鲁肽的患者可能病情更重、监测更密切，或者更有可能患有与 NAION 相关的系统性疾病。
第三，生物学机制尚不确定。有人推测快速的体重变化、血压变化或视神经灌注变化可能是原因，但没有任何机制得到证实。
第四，当患者在治疗期间发生 NAION 时，专家意见不一。一些临床医生可能出于谨慎考虑更倾向于停药，而另一些人则可能优先考虑持续治疗的代谢益处。共识有意留出空间供个人判断，因为数据不支持一刀切的规则。
对临床医生的实际影响
对于日常实践，该声明支持平衡的方法：
- 不要仅因为未确认的 NAION 信号就拒绝有益的 GLP-1 RA 治疗。
- 以冷静、客观的方式向患者说明不确定性。
- 在随访时询问是否有突发视觉症状。
- 及时评估任何疑似 NAION，并与眼科或神经眼科协调。
- 如果发生 NAION，重新评估总体风险效益比，而不是反射性地停止治疗。
简短的咨询脚本可能有所帮助：“有一些关于 GLP-1 药物与一种罕见视神经病变之间可能存在联系的报道，但证据并不确定，总体风险似乎很低。因为这些药物可以提供重大益处，我们应该共同决定继续使用它们是否适合您。”
示例患者情景
考虑“迈克尔”，一名 58 岁的男性，患有 2 型糖尿病、肥胖和高血压，在使用司美格鲁肽后减重 18 磅，糖化血红蛋白显著降低。他在网上读到关于 NAION 的信息，希望停止用药。根据共识声明，他的临床医生不应认为司美格鲁肽危险。相反，他们应审查他的血管风险因素，解释 NAION 关联的不确定性，并讨论他实际获得的益处。如果迈克尔没有视觉症状并且重视药物的益处，继续治疗并进行适当咨询是合理的。
结论
NAION 与 GLP-1 RA 的关系很重要，但目前的证据不足以引起恐慌或全面改变治疗方案。北美神经眼科协会和美国眼科学会得出结论，报告的关联主要基于不完美的观察数据，绝对风险似乎很低，以患者为中心的共享决策是最好的方法。对于临床医生而言，关键是保持警惕、清晰沟通，避免过度解读不确定的信号，同时保留有效代谢治疗的益处。
参考文献
- DeParis SW, Oke I, Gaier ED, 等. 胰高血糖素样肽-1 受体激动剂与非动脉炎性前部缺血性视神经病变的风险：北美神经眼科协会和美国眼科学会的共识声明。Ophthalmology. 2026 年 5 月 14 日。PMID: 42132708。
- 共识声明的 PubMed 记录：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42132708/
- 美国眼科学会. 神经眼科疾病和药物安全的临床指导和政策资源。通过 AAO 专业资源访问。
- 北美神经眼科协会. 关于 NAION 和视神经缺血的专家声明和教育资源。通过 NANOS 专业资源访问。
- 共识声明中讨论的相关观察文献，包括 GLP-1 受体激动剂和 NAION 的回顾性数据库分析和基于索赔的队列研究。
