重点提示
这项基于 Medicare 关联数据的回顾性分析，比较了跛行患者中股腘动脉病变（femoropopliteal disease）行血管内血运重建与开放手术旁路血运重建的长期疗效和安全性。主要结果显示，两种治疗方式在 5 年内的主要不良肢体事件（major adverse limb events，MALE）、进展为重症肢体威胁性缺血（critical limb-threatening ischemia，CLTI）、再次干预以及死亡率方面均相近。1 年时，开放旁路在 MALE 方面略占优势，但这一差异随时间推移逐渐消失。上述结果支持在合适的跛行患者中，将血管内介入作为可行的初始治疗策略。
研究背景
外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是一种常见的血管疾病，其特征为下肢动脉粥样硬化性阻塞，常表现为跛行——即运动诱发的腿部疼痛，休息后可缓解。约 20% 的 PAD 患者以跛行就诊；在这一有症状阶段，单纯最佳药物治疗有时不足以获得足够的症状缓解或功能改善。尽管重症肢体威胁性缺血（CLTI）由于预后较差，已成为许多血运重建研究的重点，但对于由股腘动脉病变所致跛行患者，最佳血运重建策略仍知之甚少。
血管内介入治疗，包括球囊扩张和支架置入，已成为开放手术旁路的微创替代方案；后者是通过在阻塞动脉段旁建立旁路移植物来恢复血流。然而，血管内技术的持久性仍令人关注，关于其长期通畅率和肢体结局与旁路手术相比的证据并不一致。因此，比较疗效数据对于指导该人群的临床决策至关重要。
研究设计
本研究采用大型回顾性队列设计，数据来源于 Medicare 理赔数据库并与新英格兰血管研究组（Vascular Study Group of New England，VISION）数据库相链接，可较为全面地获取基线介入治疗及长期结局。纳入对象为因股腘动脉 PAD 且表现为跛行而接受开放性髂股以下旁路手术或血管内介入治疗的患者。采用倾向评分匹配，基于人口学特征、心血管合并症及医院中心病例量四分位数对两组进行平衡，以尽量减少选择偏倚。
主要结局为主要不良肢体事件（MALE）——由截肢、重大再次干预或重复旁路手术构成的复合终点——以及进展为 CLTI。次要结局包括再次干预率和全因死亡率。统计学分析包括 Kaplan-Meier 生存曲线和 Cox 比例风险模型，并结合逆概率加权和 Fine-Gray 竞争风险模型进行敏感性分析，以处理潜在偏倚。
主要发现
最终匹配后的队列包括 720 例接受开放旁路手术的患者和 3,259 例接受血管内介入治疗的患者，中位随访时间约为 2.8 年。与血管内组（中位年龄 70 岁）相比，开放旁路组年龄略大（中位 72 岁），且男性及非西班牙裔白人比例更高。
在 1 年时，血管内组 MALE 发生率高于开放旁路组（37.3% 比 33.4%，P=0.015），提示手术在早期具有一定优势。然而，这一差异在 3 年时未持续存在（49.1% 比 49.5%，P=0.172），在 5 年时亦无显著差异（59.1% 比 57.0%，P=0.149）。这些结果提示，从长期来看，两种治疗方式的肢体事件无事件生存率相近。
至 5 年随访时，两组在进展为 CLTI、再次干预率及全因死亡率方面均无显著差异。以开放旁路为参照，血管内介入治疗在 MALE（HR 1.13，95% CI 0.97–1.32）、CLTI 进展（HR 0.90，95% CI 0.72–1.13）、再次干预（HR 1.13，95% CI 0.97–1.32）和死亡率（HR 0.86，95% CI 0.66–1.12）方面的危险比均无统计学意义，进一步表明两种治疗方式总体疗效相当。
专家点评
这项严谨的比较疗效研究借助真实世界数据和先进统计方法，填补了 PAD 管理中的一个重要空白，即在股腘动脉病变伴跛行患者中，应优先选择血管内还是外科血运重建。其长期结局相似的发现，与越来越多支持在精选患者中将微创血管内技术作为一线干预的证据一致。
局限性包括观察性研究设计，即便经过倾向评分匹配，仍可能存在残余混杂；行政数据库可能带来误分类偏倚；且非西班牙裔白人男性占比偏高，可能限制结果的普适性。此外，影响结局的关键病灶细节并未被捕获。
当前指南主张基于解剖学因素、患者偏好及手术风险进行个体化治疗。该研究进一步提供了有力的实证支持：对于许多跛行患者而言，血管内治疗可获得与开放手术相当且持久的肢体结局，并可能具有更低的围手术期并发症风险。
结论
对于因股腘动脉病变导致跛行的患者，在 5 年随访内，开放旁路手术与血管内介入治疗在主要不良肢体事件、进展为 CLTI、再次干预及死亡率等长期临床结局方面相似。手术旁路在 1 年时的轻度优势会随时间减弱，提示在适当筛选的患者中，血管内治疗是一种有效替代方案。
这些发现强调了应结合患者个体因素并通过共同决策制定个体化治疗方案。未来仍需开展前瞻性随机试验，并纳入更详细的解剖学和生理学评估，以完善治疗流程并优化跛行型 PAD 患者的肢体结局。
资助与临床试验
本研究得到机构及公共 Medicare 数据资源支持；原始发表未报告具体资助信息或临床试验注册信息。
参考文献
- Bellomo TR, Zheng X, Animilli S, Zhao Y, Lella SK, Mulaney B, Gaston B, Lui A, Dua A, Zacharias N. Patterns of Index Endovascular Compared With Surgical Revascularization for Femoropopliteal Disease in Patients With Claudication Using Medicare-linked Data. Ann Surg. 2026 Sep 14. doi: 10.1097/SLA.0000000000007211. Epub ahead of print. PMID: 42733139.
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