研究亮点
– Evolocumab可降低既往无心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）或卒中史的高风险患者首次及后续主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的风险。
– 在 VESALIUS-CV 试验中，evolocumab使4点MACE总事件减少20%，3点MACE总事件减少27%，显示出持续的心血管保护作用。
– 患者出现了相当数量的复发事件，凸显了同时针对首次及后续MACE进行干预的重要性。
– 无论基线他汀强度或是否存在符合入组标准的动脉粥样硬化，获益在各亚组中均保持一致。
研究背景
心血管疾病仍然是全球发病和死亡的首要原因。既往无心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）或卒中史但心血管风险较高的患者，是一级预防中的关键人群。低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）已被明确证实是动脉粥样硬化进展及心血管事件的重要致病因素。尽管接受他汀治疗，许多高风险个体的LDL-C水平仍然偏高，因此需要联合降脂策略。
以 evolocumab 为代表的PCSK9抑制剂已成为在他汀基础上进一步降低LDL-C的强效药物，并在二级预防中证实获益。然而，关于其在既往无MI或卒中患者中同时预防首次及后续主要不良心血管事件（MACE）的证据仍然有限。VESALIUS-CV试验旨在通过评估 evolocumab 对高风险一级预防人群总MACE事件（包括复发事件）的影响，填补这一证据空白。
研究设计
VESALIUS-CV是一项随机、安慰剂对照试验，共纳入12,257例患者，入组者需符合动脉粥样硬化标准或为高风险糖尿病患者，但均无MI或卒中史。符合条件的患者在优化降脂治疗后，LDL-C水平仍为60～90 mg/dL。受试者随机接受 evolocumab 或安慰剂治疗，中位随访4.6年。
本试验设定的双重主要终点为：（1）冠心病死亡、MI、缺血性卒中或缺血驱动的动脉血运重建组成的复合终点（4点MACE）；（2）不包括血运重建的复合终点（3点MACE）。值得注意的是，分析纳入了全部事件（首次及后续事件），并采用负二项回归模型，以更好地反映随时间累积的心血管获益。
主要结果
在随访期间，4点MACE首次事件共1,654例，后续事件另有1,107例，总计2,761例事件。3点MACE方面，记录到779例首次事件和146例后续事件。Evolocumab可使首次4点MACE发生率显著降低19%（风险比［hazard ratio，HR］：0.81；95%置信区间［confidence interval，CI］：0.73～0.89；P<0.0001）。后续事件降低25%（发生率比［incidence rate ratio，IRR］：0.75；95% CI：0.61～0.91），从而使总事件减少20%（IRR：0.80；95% CI：0.71～0.90；P=0.0002）。
对于3点MACE，evolocumab使首次事件降低25%（HR：0.75；95% CI：0.65～0.86；P<0.0001），后续事件降低37%（IRR：0.63；95% CI：0.42～0.94），最终使总事件减少27%（IRR：0.73；95% CI：0.63～0.86；P=0.0001）。根据年化发生率推算，evolocumab在5年内每治疗1,000例患者，可预防55例4点MACE首次及后续总事件，以及25例3点MACE总事件。
无论基线他汀强度或是否存在符合入组标准的动脉粥样硬化，这些获益均保持一致，提示 evolocumab 在不同高风险一级预防人群中均具有广泛适用性。
专家解读
VESALIUS-CV试验为我们理解既往无MI或卒中患者的心血管风险管理提供了重要补充。将后续MACE事件纳入分析，凸显了 evolocumab 不仅可预防初始心血管事件，也可减少复发事件这一显著负担；而复发事件会明显影响患者生活质量并增加医疗资源消耗。
既往降脂试验主要关注首次事件；然而，总事件的累积更能准确反映动脉粥样硬化的慢性、进行性特征。evolocumab 对首次及后续事件均可带来显著降低，进一步巩固了强化LDL-C降低在高风险心血管管理中的基石地位。
不过，本研究仍存在一定局限：中位随访时间为4.6年，虽已较长，但可能仍低估终身获益。研究还仅限于在强化基础治疗下LDL-C≥90 mg/dL的患者，因此其对基线LDL-C较低人群的适用性仍有待明确。此外，PCSK9抑制剂的费用与可及性仍是其广泛应用时需要考虑的现实问题。
结论
VESALIUS-CV研究表明，对于既往无MI或卒中的高心血管风险患者，evolocumab可显著降低首次及后续MACE。这些结果支持通过PCSK9抑制实现强化LDL-C降低，作为减少累积心血管负担、且不止于一级事件预防的有效策略。
未来研究应进一步探讨长期结局、成本效益，以及将PCSK9抑制剂整合进更广泛的一级预防模式之中，尤其是在风险谱不断变化的患者群体中。
资金支持与 clinicaltrials.gov
VESALIUS-CV试验（NCT03872401）获得了适当的资助支持，包括负责 evolocumab 开发的制药赞助方。详细的资金披露及潜在利益冲突信息见原始发表论文。
参考文献
Nicolau JC, Murphy SA, Giugliano RP, et al. Cumulative Benefit With Evolocumab in Patients With No Prior Myocardial Infarction or Stroke in the VESALIUS-CV Study. J Am Coll Cardiol. 2026 Aug 28. PMID: 42663360. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42663360/
