亮点
DISTAL提供了重要的长期随机证据，表明在轻至中度急性缺血性卒中且由中远端血管闭塞引起的患者中，血管内治疗联合最佳药物治疗并未改善12个月的功能结局。
两组在12个月时的残疾分布相似，调整后的改良Rankin量表（mRS）更好结果的共同比值比为0.81（95% CI 0.59-1.12；p=0.20）。
总体生存率在两种治疗策略之间也无显著差异（风险比1.46，95% CI 0.93-2.30；p=0.10），这进一步证实了90天时观察到的中性信号。
这些发现不支持对主要为轻至中度中远端血管闭塞性卒中的DISTAL患者常规进行血管内治疗。
背景与临床背景
机械取栓术改变了由大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的管理，多项随机试验显示其在功能独立性方面取得了显著且可重复的收益。这一成功自然引发了更广泛的兴趣，即同样的血管内方法是否能帮助有更远端颅内闭塞的患者，包括M2、M3、前脑动脉和后脑动脉分支闭塞。
这个问题具有临床重要性。中远端血管闭塞性卒中较为常见，通常技术上可及，并且尽管National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)评分相对较低，仍可能产生致残性缺陷。然而，生物学和程序平衡与近端大血管闭塞不同。远端血栓可能较小，缺血核心可能以不同的方式演变，自发或溶栓介导的再通可能性更大，目标血管更狭窄且更脆弱。因此，手术风险可能更加不可容忍，而获益的空间也可能更小。
在DISTAL之前，对远端闭塞取栓术的热情主要源于观察性研究和从大血管闭塞试验的外推。最近，随机证据的支持较少。本篇《柳叶刀·神经病学》报告的摘要指出，四个随机试验中有三个已经发现，在90天时，血管内治疗在功能结局上没有优于最佳药物治疗。因此，12个月的DISTAL分析解决了一个重要问题：是否在传统90天终点之外会出现延迟的功能获益、晚期恢复优势或生存差异。
研究设计
试验概述
DISTAL是一项多中心、开放标签、随机试验，终点评估盲法进行。这种设计适用于程序性卒中试验，其中无法实际地对干预团队隐瞒治疗分配，但可以对结果评估进行盲法以减少评估偏倚。
该试验在欧洲和中东的55家医院进行，并在ClinicalTrials.gov注册为NCT05029414。
人群
符合条件的受试者是18岁及以上因中远端血管闭塞导致急性缺血性卒中的成人。闭塞部位包括主侧或非主侧M2或M3-M4大脑中动脉分支、A1-A3前脑动脉段和P1-P3后脑动脉段。
患者在最后一次已知良好状态后的6小时内或6至24小时内出现症状，如果神经影像学检查显示存在潜在可挽救的组织，则符合入组条件。这反映了现代影像引导分诊，并增加了对现实世界卒中系统相关性的认识。
随机化和治疗组
参与者通过集中网络系统以1:1的比例随机分配到血管内治疗加最佳药物治疗组或单独最佳药物治疗组。
最佳药物治疗可包括静脉溶栓治疗。实际上，在543名分析的患者中，有355名（65%）接受了静脉溶栓治疗，这表明以再灌注为重点的药物治疗被广泛使用，对照组未被低估治疗。
终点
12个月分析的预设主要结局是使用序数改良Rankin量表（mRS）测量的残疾，其中5和6级合并，在意向治疗人群中分析。mRS仍然是卒中试验中的标准全球残疾结局，当治疗效果可能分布在多个残疾水平时，序数分析优于二分类终点。
本次长期分析中唯一指定的安全性结局是总体生存率。
患者特征
从2021年12月16日至2024年7月10日，共招募了553名患者。后来有10人拒绝事后同意，最终分析中包括543名参与者。其中，239名（44%）为女性，304名（56%）为男性。中位年龄为77岁，四分位距为68至84岁，表明这是一个典型的老年人卒中人群。
该队列在入院时的神经功能严重程度一般较轻至中度，中位NIHSS评分为6（IQR 5-9）。这一点对于解释至关重要。这类患者确实可能仍然残疾，但许多人随着时间和支持性护理也会有所改善，这使得侵入性策略难以展示额外的获益，除非治疗效果既真实又有临床意义。
闭塞部位的分布也具有信息价值。主要位置为M2的有239名患者（44%），M3的有146名（27%），P2的有73名（13%），P1的有30名（6%）。这些是技术上多样化的病变，可能有不同的自然史、症状谱和程序挑战。
随机化产生了几乎相等的两组：271名患者被分配到血管内治疗加最佳药物治疗组，272名被分配到单独最佳药物治疗组。随访完成率很高，12个月的数据可用于524名患者（97%），这增强了对长期结果的信心。
关键发现
12个月的主要功能结局
主要发现是中性的。12个月时，血管内治疗加最佳药物治疗组的中位mRS为2（IQR 1-4），单独最佳药物治疗组也为2（IQR 1-4）。在调整后的序数分析中，两组之间的mRS分布无显著差异。血管内治疗更好功能结局的调整后共同比值比为0.81（95% CI 0.59-1.12；p=0.20）。
这一估计的几个方面值得强调。首先，点估计值低于1.0，这并不表明有任何方向上的趋势。其次，置信区间跨越1，包括轻微危害或轻微获益的可能性，但总体结果并不支持在该人群中常规进行取栓术。第三，由于终点是序数而非二分类，分析有机会检测整个残疾范围内的变化；它仍然未能显示出优势。
生存率
总体生存率在两种策略之间也无显著差异。风险比为1.46（95% CI 0.93-2.30；p=0.10）。虽然不具有统计学意义，但点估计值再次不利于血管内方法。置信区间足够宽，不能排除轻微的超额死亡率，尽管试验并未主要针对生存率进行效能计算。
与90天结果的关系
作者指出，12个月的结果与先前报道的90天结果一致。这在临床上具有重要意义，因为中性90天结果的一个可能辩护是，晚期神经系统恢复、康复或延迟的认知改善可能会揭示出长期的优势。DISTAL并不支持这一论点。12个月时无信号表明，短期中性结果并不是由于过早的结果评估。
临床解读
实际信息非常明确：对于DISTAL所招募的这类患者，仅基于中远端血管闭塞而将常规血管内治疗视为标准护理是不合理的。
这一结论尤其相关，因为远端取栓术在直觉上看起来很有吸引力。血栓可见，设备越来越先进，有经验的手操作可能实现程序成功。然而，技术可行性并不等同于净临床获益。DISTAL强调，在较小的颅内动脉中，获益-风险方程与颈内动脉或近端大脑中动脉闭塞根本不同。
几个因素可能促成了中性结果。首先，基线卒中严重程度较轻。中位NIHSS评分为6表明，许多患者仅凭最佳药物治疗即可合理恢复，减少了绝对的改进空间。其次，静脉溶栓治疗使用频繁，这可能通过促进再通或改善远端灌注来削弱干预的增量获益。第三，远端血管通达和血栓取出可能带来程序成本，包括内皮损伤、穿孔风险、血管痉挛、远端栓塞或时间延迟，即使重大并发症不常见。最后，入组人群在区域和血管口径方面具有异质性，非常狭窄亚组的真实获益可能在整体分析中被稀释。
DISTAL如何适应不断发展的证据基础
DISTAL增加了越来越多的随机证据，挑战了取栓术获益从近端大血管闭塞无缝扩展到更远端目标的假设。摘要明确指出，四个随机试验中有三个报告称90天时无获益。这种累积信号比任何单一研究都更重要。当多个随机数据集指向同一方向时，继续常规使用变得难以在非精心选择的情况下证明其合理性。
同时，不应将DISTAL误读为证明取栓术永远不能帮助远端闭塞的患者。相反，它表明，对于类似于试验中入组患者的广泛治疗政策是不受支持的。未来的研究仍可能识别出更有可能获益的亚组，例如尽管NIHSS评分低但明显致残的患者、具有显著灌注不匹配的近端M2闭塞、功能区缺血、不良侧支循环或溶栓后早期再灌注失败的患者。然而，这些假设需要前瞻性验证，而不是程序乐观。
试验的优点
DISTAL有几个值得注意的优点。它是随机的、多中心的，增加了内部有效性和跨不同医疗系统的普遍性。终点评估是盲法进行的，减少了残疾评估中的偏倚。12个月分析的随访率为97%，这对老年人群尤为重要。使用序数mRS分析在方法上是合理的，比简单的独立与依赖二分法更具信息量。
另一个优点是当代的医疗管理背景。由于许多患者接受了静脉溶栓治疗，并在现代卒中路径中接受治疗，比较更接近当前的实际实践，而不是旧的历史对照框架。
局限性和剩余问题
几个局限性应限制过度泛化。首先，该试验是开放标签的，这是程序性试验不可避免的，但仍可能引入性能差异，尽管终点评估是盲法进行的。其次，该人群主要患有轻至中度卒中，因此结论对于该临床特征最强，而不是对于更严重的远端闭塞综合征。
第三，中远端血管闭塞不是一个单一的疾病实体。M2、M3、ACA和PCA闭塞在症状、语言功能、梗死模式和技术可达性方面有所不同。虽然将它们结合在一起便于试验入组，但这种异质性可能会掩盖不同的治疗效果。第四，摘要未提供12个月报告中的详细亚组分析、再灌注指标或程序并发症细分，仅凭此处提供的数据难以进行深入的机制解释。
第五，由于总体生存率是本次长期分析中唯一突出的安全性结局，读者不应假设不存在所有程序危害；而是这些细节可能保留在主要90天和程序数据集中。最后，虽然置信区间总体上不支持获益，但并不能完全排除狭义定义的应答者，这仍然是研究的重点。
对实践和政策的影响
对于临床医生而言，DISTAL主张保持谨慎。在因中远端血管闭塞导致的轻至中度卒中患者中，最佳药物治疗仍然是证据支持的默认选择。不应仅因为病变技术上可及就常规追求血管内治疗。
对于卒中中心和政策制定者，这些发现也与医疗系统设计有关。将取栓术路径扩展到越来越远端的闭塞有物流、人员配备和成本影响。90天和12个月的中性随机证据表明，无差别地扩大取栓术适应症将增加程序负担，而不会给患者带来明确的获益。
对于研究人员，下一阶段应侧重于精准选择而非全面采用。针对致残症状、高级灌注不匹配、高风险功能区或特定血管段富集的试验可能比重复广泛入组设计更有成效。
结论
DISTAL 12个月的结果在临床上非常重要，因为它回答了较短随访无法完全解决的问题。在由中远端血管闭塞引起的急性缺血性卒中成年患者中，血管内治疗联合最佳药物治疗并未降低长期残疾或改善生存率，与单独的最佳药物治疗相比。中性长期结果与90天数据一致，不支持对该研究中主要为轻至中度的患者群体常规进行取栓术。
在卒中医学中，从近端大血管闭塞到更远端疾病的成功转化不能假设。DISTAL提醒我们，确定护理标准必须依靠随机证据，而不仅仅是技术能力。
资金来源和试验注册
资金来源：瑞士国家科学基金会、Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner基金会、美敦力、Stryker Neurovascular、Phenox、Rapid Medical、Penumbra。
ClinicalTrials.gov：NCT05029414。
参考文献
Fischer U, Brehm A, Ribo M, Rizzo F, Strbian D, Räty S, Arenillas JF, Martínez-Galdámez M, Hajdu SD, Michel P, Gralla J, Piechowiak EI, Kaiser DPO, Puetz V, Van den Bergh F, De Raedt S, Bellante F, Dusart A, Hellstern V, Khanafer A, Parrilla G, Morales A, Kirschke JS, Wunderlich S, Fiehler J, Thomalla G, Lemmens R, Peluso JP, Bolognese M, von Hessling A, van Es A, Kruyt ND, Coutinho JM, Castaño C, Minnerup J, van Zwam W, Dhondt E, Nolte CH, Machi P, Loehr C, Mattle HP, Buhk JH, Kaesmacher J, Dobrocky T, Papanagiotou P, Alonso A, Holtmannspoetter M, Zini A, Renieri L, Keil F, van den Wijngaard I, Kägi G, Terceño M, Wiesmann M, Amaro S, Fragata I, Katan M, Leker RR, Saver JL, Staals J, Rommers N, Balmer L, Psychogios M, DISTAL investigators. 中远端血管闭塞卒中的血管内治疗（DISTAL）：多中心、开放标签、随机试验的12个月结果。《柳叶刀·神经病学》。2026-05-06。PMID: 42105785。
ClinicalTrials.gov. DISTAL：中远端血管闭塞急性缺血性卒中的血管内治疗加最佳药物治疗与单独最佳药物治疗的对比。NCT05029414。
