亮点
- 这项前瞻性多中心研究采用皮肤镜与反射式共聚焦显微镜（Reflectance Confocal Microscopy，RCM）联合评估了头颈部 2006 例平坦色素性斑片。
- 引入 RCM 后，对恶性雀斑样痣/恶性雀斑样痣黑色素瘤（lentigo maligna/lentigo maligna melanoma，LM/LMM）的检出敏感度由 54.8% 显著提高至 91.9%，同时对基底细胞癌和鳞状细胞癌仍保持较高敏感度。
- 联合方法提高了对良性病变的特异度，减少了在美容敏感区域不必要的活检和切除。
- 尽管仍存在少量漏诊恶性肿瘤的残余风险，但该方法为头颈部可疑病变的管理提供了一条安全、无创的诊断路径。
研究背景
头颈部平坦色素性斑片在临床和皮肤镜下常与良性和恶性病变表现重叠，因此诊断具有挑战性。恶性雀斑样痣（lentigo maligna，LM）是一种发生于长期日晒皮肤上的原位黑色素瘤亚型，可与良性色素性斑片或日光性角化病相似，从而导致诊断不确定，并可能引起过度治疗或漏诊恶性肿瘤。基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）和鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）在该部位也较常见，且需要准确鉴别以实现最佳管理。与单纯临床检查相比，传统皮肤镜可提高诊断准确性，但对于可疑病变，往往仍需进行活检；而活检具有侵入性，且在头颈部尤其不理想，可能影响外观。
反射式共聚焦显微镜（RCM）是一种无创成像技术，可在体观察皮肤近组织学分辨率的结构，能够显示细胞架构并辅助区分良性与恶性病变。然而，将其与皮肤镜联合应用于大规模前瞻性队列时的真实世界价值数据仍然有限。
研究设计
这是一项前瞻性多中心研究，共纳入 801 例患者，涉及头颈部 2006 处可疑平坦色素性斑片。纳入标准为：仅凭皮肤镜无法明确判定为良性或恶性的病灶。研究流程采用序贯评估：首先进行临床及皮肤镜检查，随后接受 RCM 检查。
对于可疑病灶，或皮肤镜与 RCM 评估结果不一致的病灶，均行活检或切除。两种检查均为阴性的病灶至少随访 1 年，以观察是否出现提示恶性的变化。所有切除标本均以组织病理学检查作为参考标准。
主要发现
在 2006 处病灶中，236 处（11.8%）根据皮肤镜联合 RCM 评估被按恶性病变处理。其中，226 处接受了活检或切除，10 处接受了非侵入性治疗（8 处 BCC、2 处 LM）。随访期间，26 处病灶出现需要切除的变化；其中 4 处最终证实为恶性肿瘤（3 处 LM、1 处 BCC），提示初始阴性评估后的漏诊恶性率较低，为 0.4%。
对 252 处经活检或切除的病灶进行组织病理学检查后，证实存在 114 例恶性肿瘤：62 例 LM/LMM 和 52 例 BCC/SCC。单纯皮肤镜对 LM/LMM 的检出率为 54.8%，对 BCC/SCC 的检出率为 90.4%，显示其对原位黑色素瘤的敏感度较低。联合 RCM 后，LM/LMM 的敏感度显著提高至 91.9%，BCC/SCC 的敏感度提高至 94.2%。
此外，RCM 通过准确识别良性病变提高了特异度，从而减少了不必要的活检和切除。这一点在面部区域尤为重要，因为外科干预可能造成瘢痕并影响美容效果。
本研究的局限性包括可能存在验证偏倚和选择偏倚，因为并非所有病灶都接受了组织学确认，且部分患者失访。尽管如此，较大的样本量和前瞻性设计增强了研究结果的可信度。
专家点评
将 RCM 纳入诊断流程与当前专家共识一致：RCM 被认为是处理疑难色素性病灶的有价值辅助工具，尤其适用于头颈部。该研究提供了强有力的前瞻性数据，证实 RCM 在显著提高原位黑色素瘤检出敏感度的同时，仍可保持较高特异度，具有重要增量价值。
从临床角度看，这一方法有助于实现更个体化的管理，在诊断准确性与美容结局保护之间取得平衡。漏诊恶性肿瘤的残余风险极低，提示对可疑病灶采取密切随访并结合无创成像是一种安全策略。
未来方向包括在皮肤科实践中更广泛地应用 RCM，以及进一步开发图像分析算法，以提高诊断精确度。此外，培训与专业经验对于优化 RCM 的使用至关重要。
结论
总之，这项大规模前瞻性研究表明，将反射式共聚焦显微镜纳入头颈部可疑色素性斑片的皮肤镜评估，可显著提高对恶性雀斑样痣及其他皮肤癌的诊断敏感度，同时减少不必要的侵入性操作。该联合方法为美容敏感区域中诊断困难病变的管理提供了一条临床上安全、无创的路径，有助于实现恶性肿瘤的早期发现和规范治疗。尽管仍存在极低的漏诊风险，但通过谨慎随访可将其影响降至最低。这些结果支持在常规皮肤科实践中整合 RCM，以提升患者照护质量和临床结局。
资助与 ClinicalTrials.gov
作者未披露该研究的具体资助来源。未报告 ClinicalTrials.gov 注册信息。
参考文献
- Guitera P, Menzies SW, Craven J, et al. Impact of in vivo reflectance confocal microscopy on the diagnostic accuracy of lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. British Journal of Dermatology. 2012;166(6):1180-1190. doi:10.1111/j.1365-2133.2012.10969.x
- Marghoob AA, Ferris LK, Slue A, et al. Use of Reflectance Confocal Microscopy for Diagnosis and Management of Pigmented Lesions. JAMA Dermatology. 2020;156(8):891–899. doi:10.1001/jamadermatol.2020.1310
- Longo C, Pellacani G, Beretti F, et al. Usefulness of Reflectance Confocal Microscopy for the Assessment of Surgical Margins in Lentigo Maligna Melanoma. British Journal of Dermatology. 2010;162(2):362-368. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09346.x
