引言与背景
肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球癌症死亡的主要原因之一，也是一种复杂且高度异质性的疾病，其结局受肿瘤生物学特性、基础肝功能以及合并症等多种因素共同影响。现有分期与治疗分配体系，尤以 Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）框架最具代表性，长期以来一直指导临床实践，但近年来 HCC 的治疗格局发生了快速变化。更有效的系统治疗方案、更丰富且更成熟的局部区域治疗，以及外照射放疗（External Beam Radiation Therapy，EBRT）应用的增加，均对“一刀切”的算法提出了挑战。
在此背景下，BEACON-HCC（Best Evidence And North American CONsensuS on treatment allocation for HCC）于《Hepatology》（2026）发表，作为一项面向北美、以多学科证据为基础的共识，旨在将当代证据和真实世界实践与 HCC 管理中的实用治疗分配建议相衔接。该专家组采用改良 Delphi 法，联合肝病学、肿瘤内科、外科、介入放射学和放射肿瘤学等领域，共同构建了一个明确纳入肿瘤生物学及细化临床因素的治疗分配框架。一项包含 29 个病例的试点研究显示，BEACON 建议与独立专家选择的一致率为 96.6%，而与同期 BCLC 建议的一致率为 72.4%；这反映了地区实践模式差异，以及 BEACON-HCC 纳入了更新的治疗选择。
新指南亮点
BEACON-HCC 的主要主题与创新包括：
– 从单纯基于分期的分配转向结合生物学特征与临床细节的分配。专家组强调肝内肿瘤负荷（不仅仅是病灶数目或大小阈值）、血管侵犯的程度与部位，以及不良肿瘤标志物（如甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）动态变化、已知时的低分化），以指导治疗强度和方式选择。
– 明确将 EBRT 与经动脉放射栓塞（Transarterial Radioembolization，TARE）纳入一线局部区域治疗选择，并与经动脉化疗栓塞（Transarterial Chemoembolization，TACE）和消融并列应用于特定临床场景。
– 对部分患者支持系统治疗—局部区域治疗联合策略，适用于向根治性治疗转化或改善局部控制的情形，前提是临床证据或机构经验提示获益。
– 对门静脉癌栓（Portal Vein Tumor Thrombosis，PVTT）及有限肝外疾病患者采取务实策略——认识到对于肝功能保留良好的精选患者，采用根治意图或强化局部区域治疗是合理的。
– 正式纳入肝移植分配考量——通过降期概念及生物学应答来指导入选决策。
临床要点：
– 大多数 HCC 病例应采用多学科肿瘤委员会模式；BEACON-HCC 明确将多学科决策流程操作化。
– 对合适的解剖学与生物学特征患者，可较早考虑 EBRT 和 TARE，而非仅将其作为末线选择。
– 系统治疗方案应结合患者合并症、出血风险（例如抗血管生成药物）以及是否具备肝移植候选资格进行个体化选择。
更新后的建议与关键变化
BEACON-HCC 相较既往框架有若干重要变化。以下概述这些改变及其依据。
– 从仅按分期分配转向加入生物学信息的分配
– 既往框架主要依赖肿瘤大小/数目和体能状态。BEACON 增加了肿瘤生物学标志：AFP 水平及其趋势、提示血管侵犯或侵袭性表型的影像学特征，以及在可获得时的组织学分级。
– 依据：肿瘤生物学可预测局部和系统治疗的应答，并有助于降期或强化局部治疗的选择。
– 纳入并提升 EBRT 与 TARE 的地位
– EBRT（包括适形放疗/调强放疗（Intensity-Modulated Radiotherapy，IMRT）和立体定向体部放疗（Stereotactic Body Radiotherapy，SBRT））以及 TARE（Y-90）由原先的特定场景选择，提升为在特定情况下推荐的治疗方式：如不适合切除/消融的单发大肿瘤、邻近重要结构的肿瘤，或作为转化/降期策略的一部分。
– 依据：局部控制与耐受性方面的证据不断增加，且在北美各中心的可及性更广。
– 支持在证据允许时采用系统治疗—局部区域治疗联合
– 对部分患者而言，将现代系统治疗药物（尤其是免疫治疗联合方案）与局部区域治疗联合，可能成为降期或改善结局的路径；BEACON 列出了适合采用该策略的情形。
– 依据：早期研究及不断扩展的真实世界经验提示，免疫治疗与局部治疗所致肿瘤抗原释放之间可能存在协同作用。
– PVTT 治疗策略的变化
– 不再将 PVTT 一概排除于强化治疗之外；BEACON 按 PVTT 范围（段支、叶支或主门静脉）及肝功能进行分层，以决定更倾向于手术切除、EBRT、TARE 还是系统治疗（或联合治疗）。
– 依据：在有经验的中心中，有限 PVTT 且肝功能良好的精选患者，可通过局部区域治疗获得有意义的结局。
按主题的建议
以下为 BEACON-HCC 治疗分配建议的实用主题化总结。在可能情况下，BEACON 将建议与现有证据强度及专家共识相匹配。
诊断与分期
– 诊断：在有风险人群中，典型 HCC 仍以无创影像学标准（多期增强 CT 或 MRI）为主；当影像学结果不明确，或组织学亚型将影响治疗决策时，建议行活检。
– 分期：采用解剖学分期，同时标注生物学风险特征：AFP 水平及其动态变化、血管侵犯的存在及程度、提示侵袭性生物学行为的肿瘤形态学特征。
根治意图治疗（切除、消融、移植）
– 切除：推荐用于单发肿瘤、肝功能保留良好（Child-Pugh A、未来残肝量足够）且无临床显著门静脉高压的患者。仅在经过多学科讨论后高度精选的多灶病例中，方可考虑切除。
– 消融：对于不适合切除的小病灶（<3 cm），推荐热消融；对于多发小肿瘤，可考虑切除联合消融。
– 移植：适应证遵循标准移植标准，并结合降期概念。BEACON 强调生物学应答（AFP 下降、影像学应答）作为成功降期后支持纳入移植名单的依据。
局部区域治疗（实用指导）
– TACE：对于中期 HCC、存在多结节病灶且肝功能保留者，推荐作为一线局部区域治疗；如条件允许，可考虑药物洗脱微球（Drug-Eluting Bead，DEB）-TACE。
– TARE（Y-90）：推荐用于部分中晚期表现：单发大肿瘤、段支 PVTT，或在血管解剖条件合适的患者中作为降期至切除/移植的策略。若存在明显的肝肺分流或胆道梗阻，应谨慎使用。
– EBRT/SBRT：推荐用于无法安全进行消融或切除的肿瘤、邻近大血管的肿瘤，或用于 PVTT 的局部控制。EBRT 亦可作为桥接移植或转化治疗的选择。
系统治疗
– 一线治疗：对于无禁忌证的进展期 HCC，推荐以免疫治疗为基础的联合方案作为一线系统治疗。可考虑的方案包括 Atezolizumab + Bevacizumab（IMbrave150 研究）及其他随机研究支持的免疫相关方案。
– 二线治疗：酪氨酸激酶抑制剂（Sorafenib、Lenvatinib、Regorafenib、Cabozantinib）及免疫检查点抑制剂的作用取决于既往暴露情况和患者合并症。
– 抗血管生成治疗特别提示：当考虑含 Bevacizumab 的方案时，BEACON 建议治疗前仔细评估静脉曲张及出血风险。
联合治疗与转化策略
– 降期：对于初始时超出根治标准、但肝内负荷有限且生物学特征有利的患者，BEACON 推荐积极的局部区域治疗（TARE、TACE ± EBRT）以及在适当情况下联合系统治疗，以实现降期。
– 转化为切除/移植：对于经过联合治疗后肿瘤显著缩小或出现影像学/生物学应答的患者，应考虑转化为切除或移植；需密切进行多学科复评。
随访与监测
– 根治性治疗后：前 2 年每 3～6 个月进行一次断层影像学检查及 AFP 监测，此后根据个体情况调整。
– 局部区域或系统治疗后：初期每 8～12 周行一次影像学复查，以评估疗效并指导后续治疗。
特殊人群
– Child-Pugh B：治疗应结合个体肝储备进行调整；在精选患者中可考虑 EBRT 或谨慎的局部区域治疗；系统治疗需个体化选择。
– 门静脉癌栓：按 PVTT 范围分层；对于段支/叶支 PVTT 且肝功能良好的精选患者，可考虑 EBRT、TARE 或切除；对于范围广泛的 PVTT 或肝储备较差者，优先考虑系统治疗。
– 肝移植候选者：将生物学应答和持续影像学控制纳入入组及优先级决策；BEACON 支持标准化降期方案。
推荐等级与实践总结
BEACON-HCC 是一份共识文件，并非仅基于随机对照试验的正式分级指南；但其建议在 Delphi 过程中按证据等级和专家一致性进行了分层。实际应用中：
– 强推荐（高共识、较高质量证据）：对单发肿瘤且肝功能保留良者实施根治性治疗；符合条件患者的一线系统治疗采用 Atezolizumab–Bevacizumab；多灶中期疾病采用 TACE。
– 条件性推荐（中等共识，随机数据有限但观察性/Ⅱ期证据不断增加）：在特定场景下将 TARE 和 EBRT 作为一线局部区域治疗；用于降期或转化的系统—局部区域联合治疗。
– 专家意见推荐（证据质量较低，但临床重要性高）：对精选 PVTT 患者实施积极治疗；在降期后依据生物学应答决定是否列入移植名单。
专家评论与见解
由肝病学家、外科医生、介入放射科医师、放射肿瘤科医师和肿瘤内科医师组成的 BEACON-HCC 指导委员会在共识讨论中强调了若干主题：
– 多学科诊疗至关重要。任何单一专科都无法提供全部必要视角；试点中 BEACON 算法与独立专家决策高度一致，进一步凸显了共同决策的价值。
– 北美真实世界实践较旧框架更常使用 EBRT、TARE 及联合策略；BEACON 提供了一个务实路径，在强调患者选择与肝功能的同时纳入这些选项。
– 系统免疫治疗与局部区域治疗的最佳顺序及联合方式仍存在争议。该共识支持在精选情形下采用这些策略，但同时呼吁开展前瞻性试验和注册研究以明确最佳实践。
– 除 AFP 之外的生物标志物（如基因组标志物或循环肿瘤 DNA）仍是活跃研究领域；目前 BEACON 主要使用 AFP 动态变化和影像学特征作为最具可操作性的生物学信号。
实践意义
对于临床医生和医疗系统而言，BEACON-HCC 提示：
– 肿瘤委员会讨论中应更早且更广泛地纳入介入放射科和放射肿瘤科。
– 需要建立标准化降期方案，并与移植项目更紧密衔接，以便将生物学应答转化为分配决策。
– 需要在系统层面规划 TARE 和先进 EBRT 技术的可及性，尤其是在计划实施 BEACON 路径的中心。
– 研究重点包括：在真实世界队列中前瞻性验证 BEACON 建议（HCC-Live Consortium 计划开展）、检验系统—局部区域治疗序列的临床试验，以及纳入分子/免疫生物标志物以优化患者选择。
示例病例
John Thompson，62 岁，慢性丙型肝炎合并代偿期肝硬化（Child-Pugh A），就诊时发现右侧门静脉分支旁有一个 6 cm 的单发 HCC 病灶，AFP 为 650 ng/mL。按照旧算法，鉴于肿瘤大小及邻近血管，患者可能会被直接归入系统治疗。根据 BEACON-HCC：
– 多学科评估提示肝功能保留良好、门静脉分支受累有限（段支）、且初始活检证实 HCC 后 AFP 已开始下降但仍偏高。
– 推荐策略：考虑采用 TARE 或 EBRT 以降期，随后若出现明显肿瘤应答及 AFP 下降，再重新评估其切除或移植资格。在参与联合方案的中心，或在应答不足时，也可加用系统免疫治疗。
该策略旨在在肝储备与疾病进展风险之间平衡根治性治疗的可能性。
参考文献
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结论与下一步
BEACON-HCC 体现了一种务实的、多学科共识，契合北美临床实践及现代治疗工具。通过提升肿瘤生物学的重要性、扩大可接受的局部区域治疗手段，并将联合及降期策略正式化，BEACON 为临床医生提供了一个灵活且有证据支持的治疗分配框架。其在试点中与临床专家的高一致性令人鼓舞，但仍需通过前瞻性验证——计划经由 HCC-Live Consortium 及其他登记研究推进——以确认临床获益、优化患者选择，并指导在不同医疗环境中的实施。
临床医生应将 BEACON-HCC 视为对机构特定方案和多学科判断的补充，而非替代。对于与既往算法不同之处，其变化既反映了证据演进，也反映了北美的诊疗模式——为在治疗选择更多、疾病复杂性更高的时代思考 HCC 治疗分配提供了当代路线图。