引言与背景
肥胖是一种慢性、复发性神经内分泌疾病，可导致心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、心理健康负担增加以及生活质量下降。在美国退伍军人和现役军人中，肥胖患病率及其继发健康后果和战备影响均较高，因此美国退伍军人事务部（VA）和国防部（DoD）对其2020年成人超重和肥胖临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）进行了更新。该更新版指南由VA/DoD循证实践工作组制定，并于2026年发表（报告的是2025年指南更新），证据检索截至2025年1月6日，采用GRADE方法学形成切实可行、以患者为中心的建议，供全科临床医师和专科团队使用（Corrado et al., 2026）。
本文总结该指南更新的制定依据和关键推荐，概述与2020年指南相比的主要变化，并就如何在临床实践中落实2025年指南提供实用建议，尤其适用于照护退伍军人和军人群体的团队。
指南为何需要更新
– 自2019年以来，高质量证据迅速增加，尤其是大型随机对照试验显示新型药物治疗可带来显著减重效果，代表性药物包括GLP‑1受体激动剂以及tirzepatide等双重 incretin 药物。关键试验包括semaglutide的STEP项目和tirzepatide的SURMOUNT研究（Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022）。
– 关于内镜减重治疗的数据不断丰富，代谢及减重手术的适应证和疗效结局也得到进一步细化。
– 临床范式正在转变：肥胖被越来越多地视为一种需要长期、个体化治疗的慢性疾病，而非短期生活方式问题。
– 需要应对退伍军人特有问题：多病共存患病率高、就医可及性障碍、军队和退伍军人体系中的体重污名，以及现役军人的战备考虑。
新版指南亮点
2025年VA/DoD CPG围绕以下几个总体主题展开：
– 筛查与风险评估更新：建议对BMI ≥25 kg/m2的成人常规筛查（亚洲成人为BMI ≥23 kg/m2），并结合腰围及临床背景进一步评估心代谢风险。
– 综合生活方式干预（Comprehensive Lifestyle Intervention，CLI）是基础治疗，并被强烈推荐为标准护理。
– 药物治疗与CLI可灵活整合：并不要求在处方药物前必须完成CLI；若临床有指征，指南明确不建议因等待生活方式干预而延误有效药物治疗。
– 明确推荐GLP‑1受体激动剂及更新型药物：指南认可其较强疗效，并建议根据合并症、风险和患者偏好进行个体化使用。
– 对内镜治疗及代谢/减重手术提出了更新且更细化的适应证与治疗顺序建议。
– 强调长期、去污名化、以患者为中心的照护：指南强调共同决策、公平性以及长期支持，以防止体重反弹并应对社会健康决定因素。
对临床医师的要点提示：
– 主动筛查，并且不要只看BMI，要综合量化风险。
– 以CLI为起点，但在适当情况下尽早联合药物；应预期停用有效药物后常见体重反弹。
– 开展以患者为中心的讨论，涵盖治疗目标、不良反应、费用和长期治疗承诺。
更新后的推荐与关键变化（与2020年相比）
– 筛查阈值：主要BMI阈值仍为≥25 kg/m2，但指南现明确亚洲成人的调整阈值为≥23 kg/m2，以反映较低BMI下更高的心代谢风险。
– 药物治疗时机：2020年强调先进行CLI；2025年更新（Corrado et al., 2026）取消了严格的先后顺序要求。临床医师可根据患者因素和可及性，在CLI同时或之后启动药物治疗。
– 停药问题：新增强推荐不建议仅为了检验是否能在无药物情况下维持体重而停用有效的抗肥胖药物；临床试验显示，停止GLP‑1或基于 incretin 的治疗后体重明显回升（如指南所总结的临床试验证据所示）。
– 纳入新的证据：关于semaglutide和tirzepatide的大型试验显示前所未有的平均减重幅度，这些数据已明确纳入获益—风险评估（Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022）。
– 手术与内镜治疗：更新了内镜治疗和代谢/减重手术的适用人群与时机建议，并更强调术前多学科优化和长期随访（Mechanick et al., 2013；ASGE/ASGE Task Force文献）。
表：主要推荐变化概览（文字版）
– 筛查：2020年 vs 2025年——2025年明确亚洲人BMI阈值，并建议常规测量腰围。
– CLI：仍为基础治疗；2025年强烈支持在基层医疗中持续实施并建立转诊路径。
– 药物治疗：2020年建议分阶段推进；2025年允许并行启动，并强调患者偏好与共同决策。
– 手术/内镜：2025年扩大适应证，并更强调长期管理路径与可及性问题。
按主题的推荐
诊断与风险分层
– 筛查：对所有成人使用BMI进行超重/肥胖常规筛查；以BMI ≥25 kg/m2作为实际操作阈值（亚洲成人为≥23 kg/m2）触发风险评估和咨询。
– 腰围：测量腰围以细化风险评估（例如，男性WC >40英寸、女性WC >35英寸时心代谢风险增加，同时应考虑种族/民族特异性因素）。
– 临床背景：评估时应考虑合并症（糖尿病、睡眠呼吸暂停、ASCVD）、功能受损、可能导致体重增加的药物以及健康的社会决定因素。
综合生活方式干预（CLI）
– 强推荐：CLI是基础——结构化、多组成部分项目，包括饮食调整、促进体力活动、行为策略和规律接触（通常初期每周≥12–26次接触），可带来有临床意义的减重，且应可获得并主动提供。
– 实施方式：若群组干预、远程医疗和数字化模式能够再现已证实项目的强度和行为内容，则可接受。
药物治疗
– 灵活启动：在开始药物前不要求必须先“用尽”CLI。临床医师应根据疾病严重程度、合并症、患者偏好和可及性个体化决定启动时机。
– 基于证据的选择：GLP‑1受体激动剂（semaglutide 2.4 mg）和双重 incretin 药物（tirzepatide）在试验中带来显著平均减重，已改变风险—获益判断；工作组根据结局和人群对这些数据作出条件性或强推荐。
– 长期管理：指南强调，肥胖药物往往属于慢性治疗。停药常导致体重反弹；停用有效药物应谨慎，并且仅在共同决策下进行。
– 安全监测：评估常见不良反应（胃肠道反应、胆囊疾病、胰腺炎风险等），监测禁忌证（妊娠、某些既往史），并考虑药物相互作用。
内镜减重治疗
– 作用：内镜治疗（如内镜袖状胃成形术）被认可为BMI通常处于某些区间患者的中间选择，可作为手术替代方案或桥接治疗；其推荐取决于本地经验、可及性和患者偏好。
– 长期照护：与药物和手术一样，内镜治疗也应纳入提供CLI、营养监测和长期随访的项目中。
代谢与减重手术
– 适应证：对于合适候选者，手术仍然非常有效（例如BMI ≥40，或BMI ≥35且存在显著合并症），并需共同决策和术前多学科优化。指南与当前学会声明一致，同时强调退伍军人特有因素及可及性障碍。
– 长期随访：需要终身监测营养缺乏、并发症、体重反弹以及心理健康后遗影响。
特殊人群与注意事项
– 退伍军人和现役军人：指南强调战备问题、合并症模式（如PTSD、肌肉骨骼损伤）以及潜在的可及性挑战。指南强调去污名化照护，并指出在战备或适岗性决策中应采用非惩罚性、功能导向的评估。
– 亚洲成人：使用较低BMI阈值（≥23 kg/m2）以识别较低BMI下更高的心代谢风险。
– 生育年龄人群：应就妊娠计划进行咨询——多数药物治疗在妊娠期间禁忌，手术或药物决策均需纳入生殖健康咨询。
随访与结局监测
– 建议定期随访，早期接触更密集（每月到每季度），之后至少每年进行一次全面复评。
– 监测结局：体重、腰围、心代谢指标（A1c、血脂、血压）、药物不良反应、功能状态和生活质量。
专家评论与洞见
该指南委员会由多学科临床医师和利益相关方组成。主要专家观点包括：
– 共识认为，肥胖必须作为一种慢性疾病来管理，需要长期治疗和随访。委员会强调，应将行为、药物、内镜和手术选择整合到长期照护路径中。
– 对新型药物疗效的认可，与对费用、可及性（包括处方集限制）、长期安全性数据以及退伍军人群体公平分配的担忧并存。工作组在制定推荐时明确考虑了资源、公平性和可行性。
– 对停药保持谨慎：多位成员指出，试验数据显示停止GLP‑1或 incretin 治疗后体重会回升，因此不建议常规停用有效治疗。
– 争议点：药物启动时机（立即启动 vs 在CLI之后）、内镜干预在不同经验水平社区中的作用，以及如何在有限能力下最优化手术转诊，均被认为需要临床判断和本地化调整。
委员会讨论中的选摘/转述：
– “应将肥胖视为慢性心代谢疾病；建立支持长期照护和获得有效治疗的系统。”
– “药物不能替代生活方式支持——两者都需要——但在适当情况下，二者可且常应联合使用。”
– “必须解决VA/DoD体系中的结构性可及性障碍，确保退伍军人获得无污名、循证的治疗选择。”
对临床实践的实际意义
– 筛查流程：将BMI和腰围纳入常规生命体征记录，并将BMI ≥25（亚洲成人≥23）的患者标记为需进行简短评估和可能转介CLI。
– 共同决策：将CLI作为基础治疗介绍，同时透明讨论药物、内镜和手术选项，包括预期减重幅度、不良反应、费用和长期承诺。
– 药物启动：对于合并症显著或临床上需要快速减重的患者，可考虑早期药物治疗，不应强行要求先完成CLI的分步流程。
– 长期规划：建立长期照护路径（或转诊至多学科门诊），包括行为支持、药物管理、手术/内镜转诊选项，以及心理健康和社会支持服务。
– 应对污名：培训工作人员进行去污名化沟通；围绕功能改善、合并症减少和患者目标来开展对话。
临床病例（示例）
James是一名55岁退伍军人，BMI 33 kg/m2，合并高血压和OSA，因希望减重就诊。根据2025年VA/DoD指南，James可被纳入结构化CLI，同时由于其合并症及高度减重意愿，还可讨论将semaglutide作为辅助治疗。在就获益、不良反应、费用及长期治疗预期进行共同决策后，James同时开始CLI和semaglutide治疗，并计划每月随访，以监测体重、血压、不良反应和血糖；如未达到目标或出现并发症，则考虑转诊手术评估。
研究空白与未来方向
该指南指出以下研究需求：
– 关于GLP‑1和双重 incretin 治疗的更长期安全性和比较效果数据，尤其是在多病共存人群中的证据。
– 关于VA/DoD体系内公平获取药物、内镜治疗和手术的实施研究。
– 适用于大型医疗系统、且具有资源可行性的多学科长期照护模式。
核心结论
2025年VA/DoD CPG将成人超重和肥胖管理重新定位为以患者为中心的长期管理。CLI仍是基础，但药物治疗——尤其是GLP‑1受体激动剂及更新型 incretin 药物——与内镜及手术选择一起，发挥核心且灵活的作用。临床医师应主动筛查（使用种族/民族特异性阈值）、开展共同决策、规划长期照护，并避免突然停用有效治疗，因为这类做法常会诱发体重反弹。
参考文献
– Corrado RL, Raffa SD, Bauer EM, et al. Adult Overweight and Obesity Management: Updates From the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2026 Aug 25. PMID: 42636450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42636450/
– U.S. Department of Veterans Affairs & U.S. Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity. 2020. (VA/DoD CPG repository) https://www.healthquality.va.gov/guidelines/weight
– Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Tirzepatide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(3):253–264.
– Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2):159–191.
– ASGE Bariatric Endoscopy Task Force. Endoluminal bariatric therapies: A critical review and procedural guidance. Gastrointest Endosc. 2015 (task force publications available via ASGE).
注：完整的VA/DoD指南及其证据附录提供了详细的推荐条目、证据强度与确定性分级，以及支持在VA/DoD临床环境中实施的完整证据综合。
