引言与背景
急性脑损伤（acute brain injury，ABI）是一组疾病的总称，包括创伤性脑损伤、大面积缺血性卒中、脑内出血及其他灾难性神经系统损伤，常可导致呼吸衰竭并需要有创机械通气。何时以及如何尝试撤离机械通气，是神经重症监护中的核心问题，但现有关于最佳策略的研究证据较为分散。神经重症监护中有关撤机和拔管方案的临床试验，所采用的结局指标和终点定义差异很大，导致试验结果难以比较或合并。在此背景下，Fong及其同事组织了一项国际多学科共识流程，旨在为急性脑损伤危重成年患者的通气相关试验制定核心结局集（core outcome set，COS）和分层复合终点（《重症医学》，2026）。该COS是该领域首个专门用于统一结局选择与报告的共识框架。 为何这一共识在当下尤为重要 – 结局异质性限制Meta分析，减缓循证实践更新，并妨碍指南制定。 – 神经重症患者具有明显异质性：神经功能状态会影响呼吸驱动、气道保护及再插管风险，因此通用重症监护结局集可能无法覆盖神经系统优先关注的问题。 – 针对ABI的撤离呼吸机策略临床试验日益增多（如不同镇静策略、拔管标准、早期气管切开策略及靶向呼吸管理方案），因此建立标准化结局框架具有现实必要性。共识如何形成
Fong等遵循了核心结局集开发的公认标准（研究报告称符合COS-STAD与COS-STAP原则，并已在COMET Initiative注册，注册号#2320）。方法学要点如下： – 对既往通气及神经重症监护试验进行范围综述，以汇总候选结局。 – 开展4轮国际Delphi调查，参与者来自31个国家，包括重症医学医师、神经重症专家、神经科医师、神经外科医师、呼吸治疗师、试验研究者、方法学专家以及患者/公众代表。 – Delphi评分采用9分制GRADE式量表：7–9分为“关键”，4–6分为“重要但非关键”，1–3分为“不重要”。纳入标准为：超过70%的受访者将某结局评为关键，且将其评为不重要的比例不超过15%。 – 通过2次共识会议对分类进行细化，选择代表性测量指标，并正式确认分层复合终点。 – 失访率为中等：共78名参与者开始调查，60名完成全部轮次（失访率23.1%）。 方法学依据与可信度 – 该倡议遵循COMET及COS开发最佳实践（Williamson等，COMET Handbook），并遵循COS-STAD关于透明性和利益相关方代表性的建议（Kirkham等，PLoS Med 2017）。 – 采用4轮Delphi结合共识会议，是临床研究中定义COS的广泛接受的方法。新指南要点（主要结局与建议）
作者报告的主要共识成果包括： – 一套用于成人ABI撤离机械通气试验的核心结局集（COS），共13项结局，分属5个领域：呼吸功能、生存、并发症、功能状态和生活质量。 – 一项3级分层复合终点，拟作为ABI患者撤离呼吸机策略随机试验的主要终点： 1）重症监护病房（ICU）生存； 2）拔管后72小时内未再插管； 3）无机械通气存活天数。 – 研究记录了54项达到Delphi共识的结局，随后将其提炼为若干代表性指标；其中3项候选结局未被正式纳入最终集合，因为其普适性不足：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIH Stroke Scale）——过于疾病特异；脑死亡——法律和临床定义存在差异；无昏迷天数——未达到普遍适用性要求。 对临床医生和试验研究者的关键提示 – 在ABI撤离机械通气试验中，应将该COS作为最低报告要求，以提高研究间可比性。 – 在适当情况下，可考虑将3级分层复合终点作为随机试验的主要结局；该终点按预设顺序综合了生存、短期拔管成功和呼吸机负担。 – 试验方案中应预先规定每项COS结局的测量工具和时间点（共识过程已尽可能选择代表性指标；后续工作仍需正式统一标准工具/时间点）。较既往实践的更新建议与主要变化
目前尚无针对急性脑损伤通气试验的既往国际认可COS。本次共识的主要进展包括： – 聚焦神经重症监护特异性结局建议，而非借用一般重症医学结局集。 – 提出一项务实的3级分层复合终点，在死亡率、即时拔管成功和无呼吸机时间之间取得平衡；该结构旨在对竞争风险（死亡与机械通气持续时间）更稳健，并反映ABI中的临床优先事项。 – 明确排除一些既往使用但疾病局限性较强或缺乏广泛可推广性的结局（如NIH Stroke Scale、脑死亡），不将其作为通用ABI通气COS的核心结局。 这些变化为何重要 – 既往试验常报告呼吸机使用时间、再插管率、肺炎、ICU住院时长和死亡率，但定义并不统一（如起止时间、再插管阈值、肺炎诊断标准等）。新的COS推动试验采用更统一的结局构念，并在可能时采用共同定义。分主题建议
以下总结该共识对试验研究者具有实际指导意义的建议，并附带供临床医生解读或设计试验时参考的务实说明。 1）主要终点建议 – 可将3级分层复合终点作为主要结局：（1）ICU生存，（2）拔管后72小时内未再插管，（3）无机械通气存活天数。 – 理由：先强调生存，其次强调即时拔管成功（早期再插管是重要不良结局），最后在幸存者中量化呼吸机负担。 – 实施提示：试验必须预先规定如何处理竞争事件（如拔管前死亡）以及分层终点的分析方法（如win ratio或其他基于排序的方法）。 2）应报告的核心结局（COS主体） – 最终COS包含13项结局，分布于5个领域：呼吸功能、生存、并发症、功能状态和生活质量。共识论文将大量候选结局提炼为跨疾病、跨场景且适用于各种ABI病因的代表性指标。 – 推荐报告方式：所有试验均应报告这13项结局（即COS作为最低要求）。研究者仍可将其他疾病特异性终点作为次要结局纳入。 3）呼吸功能领域 – 强调对拔管成功与拔管后再插管的标准化报告，且应在预先设定的时间窗内进行（本研究为复合终点选择了72小时）。 – 建议使用无呼吸机天数/无机械通气存活天数作为以患者为中心的指标，以反映呼吸机负担。 4）生存领域 – ICU生存在分层中优先级最高，应始终报告；28天和90天生存仍是重要的次要时间点，可用于观察更长期结局。 5）并发症领域 – 与机械通气相关的主要ICU并发症（如呼吸机相关肺炎、非计划性气管切开、气道损伤、误吸事件）应采用标准化定义进行报告。 6）功能状态与生活质量领域 – 功能恢复及健康相关生活质量至关重要：试验应在预先规定的时间点（如90天）报告经过验证的通用或神经系统结局量表，以捕捉超出ICU阶段的患者中心结局。 7）测量时间与工具 – 作者在可行时选择了代表性测量指标，并强调方案中需预先规定测量工具和时间点。尽管该共识已给出结局领域，但将具体工具和随访间隔（如28天/90天）统一化仍是该领域下一步工作。 8）排除项与不推荐结局 – 该共识明确未将NIH Stroke Scale（对跨ABI COS而言过于疾病特异）、脑死亡（系统间定义存在差异）以及无昏迷天数（普遍适用性有限）保留为核心结局。专家评论与见解
专家组观点 – 多学科小组强调了可用性：该COS应便于实施、能够在多中心试验中可行收集，并适用于各种ABI病因。 – 与会者强烈支持将生存和早期拔管成功作为优先结局——这两项通常也是临床医生和家属在ICU急性阶段最看重的结果。 作者承认的争议点与局限 – 时间窗的选择（如72小时再插管阈值）和测量工具的确定需要经过仔细的本地验证，在特定亚组中也可能存在争议。 – 部分利益相关方主张纳入卒中或TBI的疾病特异性神经量表；指导委员会认为，疾病层面的终点可作为次要结局，但若将其纳入会降低单一COS对所有ABI试验的普适性。 – 该共识定义的是“测量什么”，而非如何最佳分析复杂的分层终点；这些终点的统计方法仍在发展之中，试验需要清晰的预设分析计划。 未来研究需求 – 统一每一项COS条目的测量工具和时间点（例如90天采用哪一种功能量表）。 – 在前瞻性数据集和试验中验证该分层复合终点，包括其统计学表现（效能、可解释性）与单一结局终点相比的差异。 – 与监管机构和资助机构合作，推动在试验资助与注册要求中采用COS。对临床医生、试验研究者和科研资助方的实际意义
对阅读试验报告的临床医生 – 若该COS被采纳，未来结局报告的一致性预计将逐步提高。阅读试验时，应关注是否报告了COS结局及分层复合终点；若未报告，则在横向比较研究结果时应保持谨慎。 对试验研究者和方案设计者 – 在所有成人ABI撤离机械通气试验中，应将COS作为最低结局集。应预先规定测量工具/时间点，明确定义事件窗口（如72小时内再插管），并为分层终点制定清晰的统计分析计划。 – 在相关情况下，可考虑将疾病特异性神经结局作为次要终点纳入。 对科研资助方和期刊 – 资助方和期刊可通过在资助申请和试验报告规范中鼓励或要求遵循COS，加速结局标准化。ClinicalTrials.gov等注册平台中的试验结局登记，也可引用ABI通气COS。 一个简短病例示例，说明其应用 一名58岁男性因重型创伤性脑损伤入院并接受机械通气。一项新拔管方案的随机试验将ABI通气COS作为最低报告集合，并采用3级分层复合终点作为主要结局。该试验同时报告ICU生存（第1级）、拔管后72小时内再插管情况（第2级），以及28天内无机械通气存活天数（第3级），并补充90天功能状态和健康相关生活质量。由于结局已实现标准化，临床医生和指南制定者能够更有把握地将结果与其他ABI拔管试验进行比较。参考文献
1）Fong N, Burns G, Phillips J, Digitale J, Ghasemian A, Cinotti R, Bösel J, Robba C, Stevens RD, Pirracchio R. Consensus on a core outcome set for ventilation trials in critically ill patients with acute brain injury: results of an international Delphi consensus study. Intensive Care Med. 2026 Nov 5. PMID: 42986439. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42986439/ 2）Williamson PR, Altman DG, Blazeby JM, Clarke M, Devane D, Gargon E, Tugwell P. The COMET Handbook: version 1.0. Trials. 2017;18(Suppl 3):280. doi:10.1186/s13063-017-1978-4. 3）Kirkham JJ, Gorst S, Altman DG, Blazeby JM, Clarke M, Devane D, Gargon E, Williamson PR. Core Outcome Set–STAndards for Development: The COS-STAD recommendations. PLoS Med. 2017 Nov 28;14(11):e1002447. doi:10.1371/journal.pmed.1002447. 4）Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-926. 5）Brain Trauma Foundation; Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. 6）Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056.结语
该国际Delphi共识所定义的COS及分层复合终点，为成人急性脑损伤撤离机械通气试验的结局测量标准化提供了一个实用且获得广泛支持的平台。其广泛应用有望提高试验可比性，增强Meta分析能力，并帮助将试验结果转化为更清晰的临床指导，从而更好服务于这一脆弱患者群体。下一步最重要的任务，是为每一项核心结局确定具体测量工具与随访间隔，并从统计学角度验证该复合终点，使这一新标准真正可操作。相关科室计算器
供临床参考，请结合专业判断使用。
