研究亮点
– 急诊科胸痛但无急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的住院率由2007年的42.7%降至2021年的18.6%。
– 7天内无创心脏检查的使用率由26.7%降至9.1%，30天内冠状动脉血运重建率由5.8%降至3.6%。
– 尽管住院相关干预显著减少，180天内后续AMI住院风险总体保持稳定；但在70岁及以上患者中观察到轻度上升。
– 这些结果提示，在资源利用与患者安全之间需要取得平衡，尤其是在心血管风险较高的老年人群中。
研究背景
胸痛是急诊科（ED）最常见且最具挑战性的就诊主诉之一，常需进行广泛的诊断评估，以排除危及生命的病因，尤其是急性心肌梗死（AMI）。虽然AMI的早期诊断与治疗已取得重大进展，但相当一部分胸痛患者最终并未被诊断为AMI。尽管此类患者短期事件发生率较低，过去出于谨慎考虑，仍常采用住院及广泛心脏检查，以排除其他类型的冠状动脉疾病或风险。这种做法不仅增加医疗成本和资源消耗，还可能因不必要的检查和操作带来医源性损害。
近年来，临床路径和风险分层工具旨在识别低风险患者，使其无需住院或侵入性诊断即可安全出院；然而，关于这类患者诊疗及结局的全国性长期趋势数据仍然有限。此外，明确资源使用减少是否会影响后续结局（如迟发AMI）至关重要，尤其是在可能存在更高未识别风险的老年患者中。
研究设计
这项大型回顾性研究分析了一家全国性商业保险机构在15年（2007—2021年）内的行政理赔数据，纳入急诊就诊中以胸痛为首要诊断、且无同期AMI或其他主要心肺疾病诊断的病例。为聚焦于新发就诊且无已知进展性心脏病的患者，研究排除了6个月内有近期心脏检查、既往冠状动脉手术或近期AMI住院史的患者。
主要资源利用结局包括：基线住院（即急诊就诊时入院）、7天内随访无创心脏检查（如负荷试验、影像学检查）以及30天内冠状动脉血运重建操作。主要临床结局为180天内后续AMI住院。研究采用统计模型评估校正后的年度发生率及时间趋势，并考虑患者聚类和混杂因素；同时按年龄进行亚组分析。
主要发现
研究共纳入773,250例基线急诊胸痛就诊（平均年龄54.2岁；女性占54.3%）。在研究期间，住院率由42.7%骤降至18.6%，显示在未诊断AMI的胸痛就诊后，直接住院比例较基线相对下降近60%。
与此同时，急诊就诊后7天内无创心脏检查的使用率显著下降，由26.7%降至9.1%。这一变化提示门诊或观察管理策略以及风险分层算法的应用日益成熟，可在安全前提下减少不必要的检查。同样，30天内冠状动脉血运重建率由5.8%降至3.6%，表明该人群接受侵入性操作更少。
关键的是，这些资源利用的下降并未伴随不良心脏事件总体增加；校正后的180天后续AMI住院率基本稳定，约为0.8%至1.2%，提示对整体队列而言，较少激进的诊疗策略具有安全性。然而，70岁及以上患者的基线后AMI住院率出现轻度但具有统计学意义的上升，提示这一脆弱亚组可能需要更密切的监测与个体化管理策略。
专家评论
这些结果与不断演变的临床指南相一致，后者强调在胸痛管理中应快速进行风险分层，并有选择地使用住院与检查。住院和心脏检查的大幅下降，反映了门诊路径及循证临床决策规则的进步，这些措施可在低风险患者中安全降级管理。
然而，老年人群180天内AMI住院率轻度上升的现象值得谨慎解读。老年患者往往表现不典型、合并症较多，且基线心血管风险更高，因此需要在避免过度治疗与漏诊临床重要疾病之间取得平衡。未来研究应聚焦于优化风险评估工具，整合年龄特异性参数，并可能纳入新型生物标志物，以指导个体化管理策略。
本研究的局限性包括依赖行政理赔数据，可能缺乏症状特点、心电图（ECG）所见或高敏肌钙蛋白结果等更细致的临床信息。此外，研究对象为商业保险人群，可能限制其对无保险或公共保险患者的推广性。尽管如此，庞大的样本量和纵向研究范围仍提供了有价值的真实世界证据。
结论
这项关于美国急诊科胸痛患者管理的15年综合分析显示，在未诊断AMI的患者中，住院、心脏检查及早期冠状动脉干预均显著下降，而对中期AMI风险总体未造成不良影响。这些趋势反映了更保守、基于风险分层的诊疗模式已成功应用，并可安全降低医疗利用和成本。
不过，老年患者后续AMI轻度增加提示这一重要亚组仍需进一步研究，以明确最佳诊断与管理路径，确保安全。临床医生应继续实施经验证的风险分层方法，同时警惕更高风险个体，并考虑对其进行更密集的评估或随访。
未来研究应量化住院和心脏检查在不同患者亚组中的获益与风险，整合新兴诊断技术，并完善以患者为中心的管理模式，以优化这一常见急诊表现的结局。
基金资助与临床试验
本研究基于商业保险理赔数据开展。作者声明未获得特定资助。本研究不适用临床试验注册。
参考文献
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