引言与背景
肥胖影响约40%的美国成年人，是2型糖尿病、心血管疾病、部分癌症以及感染性疾病不良结局的重要促成因素。该疾病具有多因素特征——受遗传、生理、社会和物理环境、食物系统以及医疗可及性等共同影响。鉴于肥胖问题的复杂性，以及治疗选择和政策证据的快速演变，美国内科医师学会（American College of Physicians，ACP）发布了题为《应对成人肥胖的公共政策路径》（Public Policy Approaches to Addressing Adult Obesity）的2026年政策立场文件（Crowley et al., Ann Intern Med 2026）。该声明强调，解决成人肥胖需要在医疗体系、营养与农业政策、建成环境规划以及科研等多个领域协同行动。
本文概述ACP的核心建议、此次更新的必要性、与既往指南相比有哪些变化或强调，以及对临床医生、医疗系统和政策制定者的实际影响。
新指南要点
2026年ACP立场文件的主要主题和政策方向：
– 为一套一致、循证的肥胖干预组合提供所有支付方覆盖，内容包括预防与筛查、强化生活方式治疗、药物治疗以及减重代谢手术。ACP明确呼吁Medicare和Medicaid覆盖循证抗肥胖药物，并反对限制可及性的繁琐门槛。
– 通过财政和系统层面的策略降低患者与支付方的价格障碍，包括支持降低药品费用并促进保险覆盖一致性的政策。
– 扩大循证“处方食品”项目，并加强对联邦营养援助的支持，例如确保SNAP（Supplemental Nutrition Assistance Program，补充营养援助计划）资金充足，并对健康食品购买提供激励。
– 制定超加工食品（ultraprocessed foods，UPFs）的正式循证定义，并采取政策行动减少其对膳食质量不良和肥胖风险的贡献，包括支持对含糖饮料（sugar-sweetened beverages，SSB）征税，并将税收用于膳食相关疾病预防。
– 投入医师教育以改善肥胖照护，开展反偏见培训以减少医疗中的体重污名，并为体型较大人群提供就医设施适配。
– 在社区规划和交通领域采取行动，促进安全的主动出行和获得身体活动空间。
– 构建覆盖病因学、UPFs影响、筛查与治疗最佳实践，以及聚焦公平性的实施研究的扎实科研议程。
对临床医生的要点：
– 预计政策推动将持续增强，扩大药物和综合治疗的覆盖范围。
– 准备团队提供由医师主导的团队式照护模式，这类模式在拟议政策下可能获得更好的报销。
– 预期食品环境政策（税收、SNAP调整、健康食品激励）受到更多关注，并将与临床照护相互作用。
为何发布此次更新
多种因素使ACP发布新的政策声明既及时又必要：
– 新的治疗进展：过去5年出现了更有效的慢性体重管理药物治疗方案，例如以司美格鲁肽（semaglutide）等GLP-1受体激动剂为代表的药物可带来更显著的减重效果，这促使人们重新审视治疗可及性、长期管理及支付方覆盖问题（Wilding et al., NEJM 2021）。
– 持续存在的可及性障碍：较高的自付费用、支付方覆盖不一致、事前授权负担，以及年龄或BMI截点限制，均限制患者获得药物治疗和减重手术。
– 针对食品环境干预的政策证据不断增加：将超加工食品与体重增加联系起来的证据，以及显示财政措施影响的试验（例如对含糖饮料征税），支持利用公共政策工具改变人群膳食模式（Hall et al., Cell Metab 2019；WHO 2016年财政政策报告）。
– 对污名与偏见的认识提升：社会和医疗环境中的体重污名会加重不良结局并降低就医意愿；ACP的建议建立在减少污名并采用以人为本语言的需求之上。
更新后的建议与主要变化（与既往ACP指南相比）
2026年文件提出了若干较新或表述更强的政策立场，较之许多早期专业学会声明更进一步：
– 明确呼吁支付方覆盖抗肥胖药物：以往指南更强调行为治疗和手术，而2026年ACP声明明确敦促Medicare和Medicaid覆盖循证药物，并反对限制性措施（如武断的BMI截点、缺乏临床依据的强制阶梯治疗）。
– 更加强调超加工食品及其正式定义：ACP敦促制定UPFs的循证定义，并支持有针对性的政策回应——这一立场较此前多聚焦营养成分指导的许多指南更为具体。
– 更紧密地将SSB和不健康食品税与肥胖预防和治疗项目资金来源挂钩，包括将税收用于循证干预。
– 呼吁在医学教育课程中明确纳入肥胖照护和营养学培训，并建议通过报销支持医师主导的团队式照护模式。
表：2026年ACP部分建议（节选）
– 建议1：所有支付方应覆盖一致、综合的循证肥胖干预包（筛查、强化生活方式治疗、药物治疗、减重手术）。（ACP强力政策建议）
– 建议1a：Medicare和Medicaid应覆盖用于肥胖管理的循证药物。
– 建议1b：反对对肥胖治疗设置繁琐限制（强力政策立场）。
– 建议2：通过循证的处方食品项目扩大营养食品可及性。
– 建议7：制定超加工食品的正式定义并考虑适当限制；提高含糖饮料消费税；测试对不健康、高热量、低营养食品征税；将税收用于饮食相关的预防/治疗。
按主题展开的建议
筛查与诊断
– ACP重申，肥胖是一种慢性疾病，成年人应接受系统性筛查。临床环境中的筛查应包括身高、体重和BMI计算，并在适当情况下测量腰围及评估肥胖相关并发症。
– 临床医生不应仅依据BMI，而应同时评估合并症（2型糖尿病、血脂异常、高血压）和功能影响，并通过共同决策制定干预方案。
治疗路径与覆盖
– 核心方案：ACP建议覆盖（1）预防和筛查服务；（2）强化生活方式干预（行为治疗、结构化项目）；（3）具有明确疗效的药物治疗；以及（4）在有临床指征时实施减重代谢手术。
– 药物治疗：鉴于近期试验证据显示GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）及相关药物可实现具有临床意义的减重（Wilding et al., NEJM 2021），ACP呼吁覆盖循证药物，并反对阻碍可及性的限制性政策。
– 手术治疗：支持为合适候选者覆盖减重代谢手术，包括为符合标准的老年人及公共保险参保者提供公平覆盖。
报销与照护模式
– ACP支持为医师主导的多学科团队式照护提供充分报销，认识到有效的肥胖管理往往需要营养师、心理健康专业人员、运动专家以及护理协调。
食物系统与营养政策
– 营养援助：支持为SNAP及类似项目提供充足资金，并推动增加健康食品可及性的SNAP政策调整（例如对水果和蔬菜的购买激励）。
– 处方食品项目：支持试点和推广允许临床医生开具或转介患者获取其社区内可负担且可获得的营养食品的项目。
– UPFs与财政政策：ACP呼吁建立UPFs的循证定义，支持对含糖饮料征收消费税，并建议测试对不健康、高热量、低营养食品征税，同时将税收用于预防和治疗项目。
建成环境与交通
– ACP建议开展鼓励安全主动出行（步行、骑行）的社区规划，并制定创建可及、低排放环境的政策，使各类能力水平人群都能安全、可行地进行身体活动。
污名与教育
– ACP支持在医疗环境中采取策略减少体重偏见和污名，鼓励采用以人为本的表述（“肥胖患者”），呼吁临床环境提供适配设施（合适的设备、座椅、病号服），并建议在医学教育中设置正式的肥胖与营养课程。
科研优先事项
– ACP列出的科研议程包括：成人肥胖的因果驱动因素；针对UPFs的随机试验和实施研究；筛查、预防和长期治疗的最佳实践；以及聚焦改善历史上边缘化群体公平获得照护的研究。
专家评论与解读
委员会的立场依据与共识
– ACP健康与公共政策委员会将肥胖界定为一种受更广泛社会决定因素和系统层面驱动因素影响的慢性医学疾病。委员会强调，仅靠临床治疗无法逆转人群层面的趋势；必须通过重塑食品环境、扩大有效治疗可及性并消除经济障碍的政策方案加以应对。
主要争议与讨论焦点
– 药物可及性与长期证据：专家普遍认可新型药物治疗（如GLP-1激动剂）的显著短期获益。然而，关于长期安全性、最佳治疗时长、停药后的复发，以及如何将药物与行为和手术方案最佳整合，仍存在疑问。
– UPFs分类与监管：尽管越来越多证据将超加工食品摄入与热量摄入增加及体重上升相关联（Hall et al., Cell Metab 2019；Monteiro et al., Public Health Nutr 2019），委员会也认识到严格定义UPFs的挑战，以及避免意外后果的重要性（例如在缺乏替代支持时限制低收入人群获取食品）。
– 税收与SNAP资格调整：委员会支持将SSB税收用于预防和治疗，但提醒对SNAP食品资格的任何调整都必须避免污名化受益人，并且在未提供健康替代方案的情况下不得减少热量可及性。
来自临床实践的声音
– 委员会强调，临床医生往往缺乏开展综合肥胖照护所需的培训、时间与报销支持；若通过政策杠杆为团队式模式提供报销并将营养咨询纳入常规实践，将产生立竿见影的临床影响。
对临床医生、医疗系统和政策制定者的实际影响
对临床医生和医疗机构：
– 为药物治疗可及性扩大做好准备：审阅证据并制定患者选择、疗效监测和不良反应管理流程。短期内应预见支付方事前授权挑战，并倡导循证覆盖。
– 建立团队式照护路径：投入营养师、行为健康专业人员、运动生理学专家等相关卫生专业人员，并记录结局以支持报销。
– 减少污名：开展体重偏见培训，采用以人为本语言，并确保设施适配（体重秤、座椅、病号服）具有包容性。
对医疗系统和支付方：
– 考虑覆盖与ACP建议一致的标准化干预包；试点将肥胖照护与有意义结局挂钩的价值导向合同。
– 支持处方食品项目和社区合作伙伴关系，以提高健康食品可及性，尤其是在食品不安全地区。
对政策制定者：
– 推动Medicaid和Medicare覆盖政策与当前证据一致，包括在有临床指征时覆盖循证药物和手术干预。
– 在设计财政政策（如SSB税）时兼顾公平，并将税收用于社区预防和治疗项目。
患者病例示例（示意）：
Maria是一名48岁女性，BMI为34 kg/m2，合并高血压和胰岛素抵抗。她曾尝试结构化生活方式项目并取得有限成功，但仍持续受到体重相关症状和血糖控制不佳的困扰。临床医生与她讨论了多种选择，包括强化生活方式项目、考虑基于GLP-1的药物治疗，以及转诊营养师。此前，她的保险公司以严格的BMI截点为由拒绝覆盖抗肥胖药物，并要求先行阶梯治疗。若ACP的政策建议得以实施，Maria的保险将会在临床适宜时覆盖循证药物，支持团队式照护，并可能将她纳入处方食品项目以解决食物可及性障碍。消除结构性障碍并提供综合照护，有望改善Maria的结局并减少长期并发症。
科研与实施需求
ACP强调以下重点研究领域：
– 药物、行为项目和手术的长期比较有效性，包括持久性和复发率。
– 严谨试验，用于界定和量化超加工食品的健康影响，并评估可行的政策干预。
– 关于在不同医疗环境中扩大团队式照护以及确保公平可及的融资模式的实施科学研究。
– 有关减少体重污名和改善医患沟通的社会与行为学研究。
结论
2026年ACP立场文件将肥胖重新界定为需要临床、政策和社会协同响应的健康问题。其核心信息是：从生活方式项目到最新药物治疗和手术的临床干预，必须可获得且可负担；同时，还需要在食物系统、税收、建成环境和教育方面采取结构性行动作为补充。对临床医生和医疗系统而言，该文件预示着支付方覆盖范围扩大和团队式照护支持增强的政策转向。对政策制定者而言，它提出了明确优先事项：资助营养援助和处方食品项目，针对超加工食品采取基于科学的应对方式，并审慎运用财政政策为预防和治疗项目筹资，同时维护公平性。
参考文献
1. Crowley R, Beachy M, Carr P; Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians. Public Policy Approaches to Addressing Adult Obesity: A Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2026 Aug 4. doi: 10.7326/ANNALS-26-00864.
2. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183
3. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab. 2019;30(1):67-77.e3. doi:10.1016/j.cmet.2019.05.008
4. Monteiro CA, Cannon G, Lawrence M, et al. Ultra-processed foods, diet quality, and health using the NOVA classification system. Public Health Nutr. 2019;22(11):1729-1739. doi:10.1017/S1368980019000647
5. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985-3023. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004
6. Centers for Disease Control and Prevention. Adult Obesity Prevalence Maps. CDC website. https://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence-maps.html. Accessed July 2026.
7. World Health Organization. Fiscal policies for diet and the prevention of noncommunicable diseases: technical meeting report, 2015. Geneva: WHO; 2016. https://www.who.int/publications/i/item/9789241511247
8. Puhl RM, Heuer CA. The stigma of obesity: a review and update. Obesity (Silver Spring). 2009;17(5):941-964. doi:10.1038/oby.2008.636
（对于实施ACP建议的临床医生和医疗系统，请查阅ACP全文立场文件以获取完整表述和背景。）
