要点

• 近期 Markov 模型分析提示，经皮雌二醇单用或联合微粉化孕酮的绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT），对于有症状的 50 岁女性，在 5 年内具有成本效益。
• MHT 的心血管保护作用，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险降低，是经济获益的主要驱动因素；此外，髋骨骨折和结肠癌风险下降亦有贡献。
• 尽管 MHT 相关乳腺癌发生率略有增加，但这被质量调整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）的获益及总体死亡率下降所抵消。
• 该成本效益结果与既往经济学评估及临床试验数据一致，支持在适宜人群中审慎应用 MHT。

背景

绝经激素治疗包括雌激素，是否联合孕激素取决于子宫状态，仍是围绝经期及绝经后女性血管舒缩症状管理的基石。除缓解症状外，MHT 还会影响一系列健康结局，包括心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、骨质疏松相关骨折、结直肠癌和乳腺癌。其获益与风险的平衡因制剂、给药途径、启动时机及患者特征而异。

临床指南倾向于短期使用，并根据症状严重程度和风险特征进行个体化决策。历史上，Women’s Health Initiative（WHI）等里程碑式试验后，人们因担忧心血管和乳腺癌风险而减少了 MHT 的使用。然而，后续对证据的更细致解读以及进一步试验使人们对该治疗有了更清晰的认识，尤其是经皮雌二醇和微粉化孕酮等更安全的方案，可能具有更有利的安全性特征。

整合这些风险—获益数据开展成本效益分析，对于卫生政策制定和临床决策至关重要，尤其是在考虑绝经相关症状及其伴随合并症带来的疾病负担和经济影响时。

主要内容

MHT 成本效益的 Markov 模型分析（Gill 等，2026）

Gill 等近期研究采用 Markov 模型，模拟假设中 50 岁女性启动 MHT 后连续 5 年内的临床事件与费用。研究比较了两种策略：经皮雌二醇单用（用于已行子宫切除术女性）以及经皮雌二醇联合微粉化孕酮（用于有子宫女性），并与不使用 MHT 进行对照，采用卫生系统支付方视角。

模型纳入了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、乳腺癌、结肠癌、髋骨骨折及死亡率的流行病学风险估计，效用值和成本来源于文献。主要结局为增量成本效益比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER），以每获得 1 个 QALY 的成本表示；愿付阈值设定为每 QALY 100,000 美元。

结果显示，MHT 策略在绝对意义上优于不治疗。按每 10,000 例接受治疗的患者计算，MHT 可额外获得超过 33,000 个 QALYs，并在整个生命周期内节省约 1.27 亿至 1.35 亿美元，主要归因于 ASCVD 事件减少（减少 259–285 例）及髋骨骨折减少（减少 181–183 例）。虽然乳腺癌病例略有增加（根据不同方案增加 46–87 例），但总体死亡人数显著下降（减少 615–647 例）。

敏感性分析显示，与 ASCVD 相关的变量是模型中影响最大的驱动因素，凸显了心血管获益在成本效益中的关键作用。概率敏感性分析证实，在每 QALY 最高 200,000 美元的愿付阈值范围内，结论具有稳健性。

既往经济学与临床研究的支持证据

基于 WHI 数据和卫生经济学模型的早期研究也证实了激素治疗的成本效益，尤其是在已行子宫切除术或骨折风险较高的女性中。例如，一项于 2008 年开展、覆盖瑞典、英国和美国的成本效益模型显示，HT 可降低骨折相关发病，并且主要在既往骨折史或已行子宫切除术的女性中具有成本效益（PMID:18053789）。

WHI 试验关联的 Medicare 数据还显示，MHT 对医疗支出的影响总体上较为平衡；虽然其会使激素敏感性疾病相关支出发生变化，但在 ≥65 岁女性中，总体净成本影响仅为轻度（PMID:29653631）。

此外，随机对照试验数据提示，与口服结合雌激素加醋酸甲羟孕酮相比，经皮雌二醇联合微粉化孕酮在心血管及乳腺癌方面具有更安全的风险谱，这也支持在成本效益评估中优先考虑当代制剂。

替代与辅助治疗及经济学视角

针对绝经相关症状的替代治疗（如植物雌激素、针灸）的 Meta 分析和卫生技术评估（health technology assessment，HTA）报告显示，由于疗效差异较大且方法学存在局限，其成本效益证据有限或结论不明确（PMID:22690252）。这从侧面强调了在选择得当时，MHT 的相对价值。

专家点评

Gill 等于 2026 年开展的 Markov 模型分析系统整合了更新的流行病学和经济学数据，进一步支持了在 50 岁启动并使用 5 年的 MHT 具有良好成本效益这一结论。对经皮给药途径和生物同源性孕酮的纳入，与临床上倾向于选择更安全激素制剂、降低血栓栓塞及乳腺癌风险的认识一致。

其中最关键的驱动因素是心血管风险降低，这与“时机假说”一致，即在接近绝经开始时较早启动 MHT 可带来血管保护作用。这一点与既往在高龄人群或采用不同方案时观察到的风险形成对比。

乳腺癌病例的轻度增加仍是需要关注的问题；然而，绝对死亡获益及生活质量改善使总体风险—获益平衡向有利方向倾斜。临床医生应结合基线癌症风险、骨折史及患者偏好进行个体化治疗。

经济学分析提示，尽管起始药物和监测费用存在，但 MHT 通过预防致残性的心血管和肌肉骨骼事件，可能降低长期医疗支出。这些数据可为覆盖政策和当代 MHT 方案的可及性提供依据。

其局限性包括模型方法固有的假设、长期癌症风险预测的不确定性，以及未纳入罕见不良事件或超出效用值之外的生活质量细节。真实世界中的依从性及不同患者人群仍需进一步研究。

结论

现有证据支持：对在接近 50 岁开始、并限定较短疗程（约 5 年）使用的有症状绝经女性而言，经皮雌二醇单用或联合微粉化孕酮的绝经激素治疗是一项具有成本效益的干预措施。其成本效益的主要驱动因素为心血管风险降低，辅以骨折预防和死亡获益。

这些发现应为临床医生和政策制定者在权衡治疗获益、风险与成本时提供参考，从而优化以患者为中心的绝经期管理。未来研究重点包括不同制剂的长期比较效果、纳入更广泛的患者人群，以及整合生活质量结局的真实世界经济学分析。

参考文献

• Gill E, Zeng W, Shvartsman K, Brown J. Cost-Effectiveness Analysis of Menopausal Hormone Therapy. Obstetrics and gynecology. 2026 Aug 13. PMID: 42594384.
• Schousboe JT, Weber DR, Lo JC, et al. Cost effectiveness of hormone therapy in women at high risks of fracture in Sweden, the US, and the UK – results based on the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Bone. 2008 Feb;42(2):294-306. PMID: 18053789.
• Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Impact of hormone therapy on Medicare spending in the Women’s Health Initiative randomized clinical trials. Am Heart J. 2018 Apr;198:108-114. PMID: 29653631.
• Orth S, Waldenberger M, Hartmann B, et al. Alternative methods for the treatment of post-menopausal troubles: a systematic review and health technology assessment. GMS Health Technol Assess. 2012;8:Doc03. PMID: 22690252.