引言与背景
难治性感染性休克是指常规脓毒症治疗已不再有效的情况：血压不稳定，组织灌注不佳，血管活性药物需求增加，即使经过强化治疗，器官功能障碍也可能持续。然而，直到现在，还没有一个被普遍接受的临床定义。这一空白使得患者比较、风险分层、试验设计以及判断患者是否进入最严重的感染性休克阶段变得更加困难。
美国重症医学会和欧洲重症医学会联合发布的这项新德尔菲共识旨在解决这一问题。专家小组没有讨论难治性感染性休克作为一个概念是否存在，而是提出了一个更实际的问题：在床旁应使用哪些临床标准来定义它？结果并不是一个治疗指南，而是一个旨在标准化诊断、预后评估和研究入组的共识框架。
该小组包括56名参与者（共邀请57人），采用了五轮德尔菲过程。达成共识需要至少75%的参与者对7点Likert量表的最高或最低三个点表示同意或不同意，或者对单选或多选题表示相当程度的同意。总体而言，指导委员会提出了34条陈述；在早期淘汰了5条后，有29条被保留，最终在八个领域达成了13项标准。
新共识的内容
专家小组一致认为，难治性感染性休克应通过持续低灌注、高血管活性药物需求以及对液体复苏无反应的组合来识别。最重要的实际要素是：
- 持续组织低灌注：乳酸升高和/或毛细血管再充盈时间延长。
- 液体无反应性：患者在接受初始复苏并进行正式液体反应性评估后未见明显改善。
- 高血管活性支持：去甲肾上腺素等效剂量大于每千克体重每分钟0.5微克。
- 混合性休克评估：当怀疑存在心源性、阻塞性或其他混合性休克时，使用危重病超声检查。
用简单的语言来说，共识指出，难治性感染性休克不仅仅是伴有低血压的感染性休克。它是即使经过液体复苏后仍严重不稳定的感染性休克，伴有持续的灌注不良迹象和显著的血管活性药物需求。
| 方面 | 共识前 | 现在 |
|---|---|---|
| 定义 | 没有标准的全球定义；各地实践差异很大 | 来自SCCM-ESICM德尔菲共识的标准临床框架 |
| 灌注标志物 | 乳酸经常使用，但并不统一 | 乳酸和/或毛细血管再充盈时间延长是核心标准 |
| 血管活性药物强度 | 研究和ICU中使用的阈值不同 | 去甲肾上腺素等效剂量 >0.5 微克/千克/分钟 |
| 液体反应性 | 床旁评估不一 | 正式的液体无反应性是定义的一部分 |
| 混合性休克评估 | 常常不一致 | 建议在怀疑混合性休克时使用危重病超声检查 |
逐项建议
1. 组织灌注：乳酸和毛细血管再充盈时间
共识将乳酸和毛细血管再充盈时间并列，因为它们反映了休克的不同方面。乳酸广泛可用且与风险密切相关，但它不是仅限于低灌注。乳酸可能因交感神经压力、清除受损或其他代谢因素而升高。毛细血管再充盈时间简单、快速且成本低廉，可能捕捉到乳酸未能发现的外周灌注情况。专家组的信息并不是说哪一个更好，而是持续的乳酸升高或毛细血管再充盈时间延长都应引起对难治性休克的关注。
2. 初始复苏后的液体反应性
一个关键标准是患者对液体无反应。这很重要，因为在完成初始复苏后，更多的液体并不总是答案。共识支持使用床旁评估以避免在不太可能受益的患者中进行无尽的液体负荷。实际上，这意味着动态评估而非静态假设：被动抬腿、每搏输出量变化或其他经过验证的血流动力学测试可能有助于确定额外的液体是否能改善循环。
3. 血管活性药物负担
去甲肾上腺素等效剂量大于每千克体重每分钟0.5微克的阈值为临床医生和研究人员提供了一个具体的严重度指标。使用去甲肾上腺素等效剂量很重要，因为许多ICU患者接受多种血管活性药物或辅助药物。该阈值旨在捕捉非常高的血管活性药物依赖性，而不是仅仅是早期感染性休克治疗。重要的是，这个截止值是基于共识的；它对于标准化很有用，但尚未被证明是一个生物学上的断点。
4. 当怀疑混合性休克时使用危重病超声检查
唯一达到基于共识协议的诊断方式是危重病超声检查。这反映了越来越多的认识，即并非所有感染患者的休克都是纯粹的分布性休克。心室功能障碍、右心应激、心脏压塞或其他形式的混合性休克可能共存并改变管理。专家组并没有建议对每个患者都使用CCUS，但确实同意在临床表现提示不止一种休克机制时应使用CCUS。
5. 器官功能障碍仍然是定义的一部分
专家组还同意将器官功能障碍的标志作为定义的一部分。这是临床上合理的：难治性感染性休克不仅仅是关于压力数值。它涉及持续的循环衰竭，并对肾脏、大脑、肝脏、凝血系统或其他器官造成持续损伤。共识并没有将综合征简化为单一的实验室值或剂量阈值；而是将患者视为整体。
为什么这与早期实践不同
在此次共识之前，“难治性感染性休克”这一术语被广泛使用但定义不一致。一些临床医生主要以非常高剂量的血管活性药物作为触发条件。另一些则强调乳酸清除、持续少尿或血压无法恢复正常。这种变异性使得跨研究比较结果变得困难，并且经常延迟认识到患者已达到特别高风险的状态。
新的共识同时做了三件事：
- 它为临床医生提供了共同的语言。
- 它为未来的试验创建了更统一的研究表型。
- 它鼓励更早地识别持续低灌注和混合性休克。
这是一个定义上的进步，而不是新的药物或救援策略。其价值在于标准化。
专家评论和剩余争议
专家小组一致认为需要一个全面的临床定义，但几个问题仍未解决。
首先，去甲肾上腺素等效剂量的阈值是实用的，但尚未经过结果验证。不同的ICU在转换血管活性药物剂量方面也有所不同，因此实施将需要本地标准化。
其次，乳酸是一个强大的风险标志物，但不是一个完美的灌注标志物。一个血液循环改善的患者由于非血液动力学原因可能仍然有持续升高的乳酸。相反，即使乳酸下降，外周灌注也可能保持不佳。这就是为什么共识明智地避免强迫临床医生选择一个标志物而不是另一个。
第三，毛细血管再充盈时间具有吸引力，因为它简单且适合床旁使用，但它也是技术依赖性的。培训和一致的测量很重要。
第四，危重病超声检查是有价值的，但并非每个ICU都有相同的专业知识或访问权限。因此，共识可能会加速在危重病实践中更广泛地推广超声检查培训。
总体而言，专家组的观点似乎是，该综合征应通过持续严重性的模式来识别，而不是通过单一的实验室截止值或一个设备读数来识别。
对临床医生的实际影响
对于床旁团队，共识可以转化为一个简单的流程：
- 确认感染性休克并完成初始复苏。
- 使用乳酸和/或毛细血管再充盈时间检查持续低灌注。
- 在给予更多液体之前评估患者是否对液体有反应。
- 使用去甲肾上腺素等效剂量估算总血管活性药物负担。
- 如果怀疑混合性休克，使用危重病超声检查。
一个简短的案例使这一概念更加清晰。想象一下迈克尔，一位68岁的男性，患有肺炎和感染性休克。他接受了适当的抗生素治疗、液体复苏和血管活性药物治疗。几小时后，他的平均动脉压仅靠非常高的去甲肾上腺素等效支持维持，乳酸水平仍然升高，毛细血管再充盈时间仍然延迟，而且他已经不再对液体有反应。根据新的共识，迈克尔符合难治性感染性休克的临床模式，应被认定为处于极高风险状态的患者，可能需要高级ICU决策。
对于研究，这一共识尤为重要。共同的定义应有助于试验入组，减少表型噪声，并使测试救援疗法、血管活性药物策略和灌注导向复苏方案变得更加容易。
对于医疗系统，该定义也有助于升级路径、人员配置以及与家属沟通，尤其是在预后变得谨慎时。
总结
新的SCCM-ESICM共识填补了重症监护中的一个重要空白。难治性感染性休克现被定义为伴有持续低灌注、液体无反应性和非常高血管活性药物需求的感染性休克，当怀疑混合性休克时使用危重病超声检查。这一定义本身不会解决难治性感染性休克，但它为临床医生和研究人员提供了一种急需的共同语言。
参考文献
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- Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, 等. 针对外周灌注状态与血清乳酸水平的复苏策略对感染性休克患者28天死亡率的影响：ANDROMEDA-SHOCK随机临床试验。JAMA. 2019;321(7):654-664.
