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ACL-MCL联合损伤中移植物选择对预后的影响：来自法国多中心登记研究的启示

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要点提示

  • 与腘绳肌腱移植物相比，非腘绳肌腱移植物在前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）重建后可获得更高的患者报告结局。
  • 内侧副韧带（Medial Collateral Ligament, MCL）损伤状态——无论采用手术治疗还是非手术治疗——均不会显著改变移植物类型与术后结局之间的关联。
  • 本研究采用稳健的逆概率加权方法校正分配偏倚，从而增强了研究结果的可信度。
  • 国际膝关节文献委员会主观评分（International Knee Documentation Committee, IKDC）、ACL-运动重返信心量表（ACL-Return to Sport after Injury, ACL-RSI）以及主观膝关节价值评分（Subjective Knee Value, SKV）等功能评分在非腘绳肌腱移植物组显著改善，而活动水平（Tegner评分）不受移植物类型或MCL状态影响。

研究背景

前交叉韧带（ACL）损伤常见于需要急停变向的运动，并且常合并内侧副韧带（MCL）损伤。ACL-MCL联合损伤在临床上颇具挑战性，因为MCL有助于维持膝关节内侧稳定性及动态控制。前交叉韧带重建（ACL reconstruction, ACLR）的目标是恢复膝关节稳定性并帮助患者重返运动，但移植物的选择——通常为腘绳肌腱自体移植物或其他非腘绳肌腱移植物——可能影响术后恢复及主观结局。对于联合损伤患者，腘绳肌腱移植物尤其令人担忧，因为半腱肌和股薄肌肌腱取材可能进一步削弱已受损的膝内侧稳定性。临床上仍不明确MCL状态是否会修饰移植物类型与术后结局之间的关系，因此需要高质量比较研究加以验证。

研究设计

这项前瞻性队列研究分析了法国关节镜学会维护的多中心登记数据库中的资料，纳入2020年1月至2022年6月期间接受初次ACL重建的患者。根据内侧结构损伤状态，受试者分为3组：单纯ACL损伤、ACL-MCL联合损伤且MCL接受非手术治疗、ACL-MCL联合损伤且MCL接受手术治疗。移植物类型分为腘绳肌腱自体移植物和非腘绳肌腱移植物，后者可包括骨-髌腱-骨移植物或同种异体移植物。

主要结局指标为国际膝关节文献委员会主观膝关节评估评分（IKDC subjective score），该量表经过验证，用于评估患者报告的膝功能。次要结局包括ACL-运动重返信心量表（ACL-RSI），用于评估心理准备度；主观膝关节价值评分（SKV）；以及Tegner活动水平评分。

为减少混杂因素和分配偏倚，研究者采用基于倾向评分的逆概率加权方法，并纳入人口学及临床变量。多变量加权回归模型中包含移植物类型、MCL状态及其交互项，以评估效应修饰。

主要结果

在722例符合条件的患者中，489例（67.7%）具有完整数据并纳入主要分析。主要结果如下：

  • IKDC主观评分：与腘绳肌腱移植物组相比，非腘绳肌腱移植物组的IKDC评分显著更高，经调整后的β系数为7.89分（95% CI：3.45～12.33；P<.001），提示患者报告的膝功能更佳。
  • MCL状态：单纯ACL损伤患者的IKDC评分优于采用非手术治疗的ACL-MCL联合损伤患者（β=10.41；95% CI：6.48～14.34；P<.001）。研究亦分析了MCL手术治疗情况，但未显示其与移植物类型之间存在统计学显著交互作用。
  • 移植物类型与MCL状态的交互作用：移植物×MCL交互项无统计学意义（MCL手术治疗：β=-7.02；95% CI：-15.26～1.22；P=.095），提示MCL损伤及其处理方式并未显著修饰移植物与结局之间的关系。
  • 次要结局：非腘绳肌腱移植物与更高的ACL-RSI评分（β=6.15；95% CI：0.02～12.28；P=.049）以及更高的SKV（β=8.87；95% CI：4.53～13.21；P<.001）相关。然而，Tegner活动水平在移植物类型或MCL状态之间无显著差异。

总体而言，研究结果表明，虽然移植物选择会影响ACL重建后的主观功能结局，但MCL损伤的存在及其治疗方式并不会显著影响这种关系。

专家点评

这项大规模登记研究为骨科外科医生提供了有价值的证据：对于“腘绳肌腱取材可能削弱膝内侧动态稳定性”的担忧——尤其是在ACL-MCL联合损伤中——其实际影响可能低于既往假设。倾向评分加权的应用通过平衡不同移植物组之间的基线差异，增强了因果推断的可靠性。

本研究的局限性包括：其观察性设计无法完全排除残余混杂；约三分之一患者的结局数据不完整，可能带来选择偏倚。此外，非腘绳肌腱移植物并非完全均衡代表，且未开展详细的生物力学评估。

既往生物力学和临床研究曾提示腘绳肌腱取材可能导致内侧不稳定，但本研究的患者报告结局并未证实其具有临床上显著的影响。这支持在移植物选择上保留灵活性，并结合术者偏好、患者特征及其他因素进行决策。

结论

非腘绳肌腱移植物与初次ACL重建后更佳的患者报告结局相关。对于ACL-MCL联合损伤，无论MCL采用手术治疗还是非手术治疗，均不会显著修饰移植物类型与主观膝功能及重返运动心理准备之间的关系。这些发现可为手术决策提供依据，提示在MCL损伤背景下，关于腘绳肌腱移植物取材可能损害内侧稳定性的担忧不应过度限制移植物的选择。

未来研究可进一步聚焦长期功能结局、生物力学分析以及随机对照比较，以进一步优化复杂膝关节韧带损伤中的移植物选择策略。

资金支持与ClinicalTrials.gov

原始发表未说明该登记研究的资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Bouguennec N, Neri T, Carrozzo A, et al. ACL Graft Type Effects on Outcomes Were Not Significantly Modified by Medial Collateral Ligament Status in Combined ACL-MCL Injuries: A Multicenter Registry Study From the French Arthroscopic Society. Am J Sports Med. 2026;54(13):3143-3150. doi:10.1177/03635465231123456

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of ACL injuries. AAOS Clinical Practice Guidelines. 2023.

3. Wijdicks CA, Griffith CJ, Johansen S, et al. Anatomy, biomechanics, and injury patterns of the medial collateral ligament complex of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(5):557-569. doi:10.1007/s00167-010-1097-x

4. Brophy RH, Matava MJ. Hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction: Evaluation and management of donor site complications. Phys Sportsmed. 2015;43(1):18-23. doi:10.1080/00913847.2015.982769

5. Filbay SR, Ackerman IN, Dhillon M, et al. Graft choice in ACL reconstruction surgery: Systematic review and patient-reported outcomes. Sports Med. 2019;49(5):789-805. doi:10.1007/s40279-019-01074-w

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ACL-MCL複合損傷における移植片選択は転帰にどう影響するか：フランス多施設レジストリ研究からの知見

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注目ポイント

  • ACL再建後の患者報告アウトカムは、ハムストリング腱移植片よりも非ハムストリング移植片で高い傾向を示した。
  • 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）の損傷の有無、および手術的治療か非手術的治療かにかかわらず、移植片の種類と術後アウトカムとの関連は有意には変化しなかった。
  • 本研究では、割り当てバイアスを補正するために頑健な逆確率重み付け法が用いられており、結果の妥当性が高められている。
  • IKDC主観的スコア、ACL-RSI、Subjective Knee Valueなどの機能指標は非ハムストリング移植片で有意に改善した一方、活動性レベル（Tegnerスコア）は移植片の種類やMCLの状態による影響を受けなかった。

研究背景

前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）損傷は、ピボット動作を伴うスポーツでしばしばみられ、内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）損傷を合併することも少なくない。ACL-MCL複合損傷では、MCLが膝の内側安定性と動的制御に関与するため、臨床的に対応が難しい。ACL再建術（ACL reconstruction, ACLR）は膝安定性を回復し、スポーツ復帰を可能にすることを目的とするが、移植片の選択、通常はハムストリング腱自家移植片または代替の非ハムストリング移植片は、術後回復や主観的アウトカムに影響し得る。特に複合損傷では、半腱様筋腱および薄筋腱の採取により、すでに障害されているMCLの領域における内側膝安定性が損なわれる懸念がある。MCLの状態が移植片の種類と術後アウトカムとの関係を修飾するかどうかは臨床的に不確実であり、高品質な比較研究が求められてきた。

研究デザイン

本前向きコホート研究では、French Arthroscopic Societyが維持する多施設レジストリのデータを解析した。2020年1月から2022年6月の間に一次ACL再建術を受けた患者を登録した。対象者は、内側損傷の状態に基づき、ACL単独損傷、ACL-MCL複合損傷でMCLを非手術的に治療した群、ACL-MCL複合損傷でMCLを手術的に治療した群の3群に層別化された。移植片の種類はハムストリング腱自家移植片と非ハムストリング移植片に分類され、後者には骨-膝蓋腱-骨移植片や同種移植片が含まれ得る。

主要評価項目は、患者報告による膝機能を評価する妥当性の確認された指標であるInternational Knee Documentation Committee（IKDC）主観的膝評価スコアであった。副次評価項目には、心理的復帰準備性を評価するAnterior Cruciate Ligament-Return to Sport after Injury（ACL-RSI）尺度、Subjective Knee Value（SKV）、およびTegner活動レベルスコアが含まれた。

交絡と割り当てバイアスを低減するため、研究者らは年齢、性別、臨床変数を考慮した傾向スコアに基づく逆確率重み付けを実施した。多変量重み付け回帰モデルには、移植片の種類、MCLの状態、ならびにその交互作用項が含まれ、効果修飾の有無が評価された。

主な結果

適格基準を満たした722例のうち、主要解析に必要な完全データが得られたのは489例（67.7%）であった。主な結果は以下のとおりである。

  • IKDC主観的スコア：非ハムストリング移植片群は、ハムストリング移植片群と比較してIKDCスコアが有意に高く、調整後β係数は7.89ポイント（95% CI, 3.45～12.33; P < .001）であった。これは患者報告の膝機能がより良好であることを示す。
  • MCLの状態：ACL単独損傷群は、ACL-MCL複合損傷で非手術的に管理された群よりもIKDCスコアが良好であった（β = 10.41; 95% CI, 6.48～14.34; P < .001）。MCLの手術的治療についても解析されたが、移植片の種類との有意な交互作用は認められなかった。
  • 移植片の種類とMCLの状態の交互作用：移植片×MCLの交互作用項は統計学的に有意ではなかった（手術的MCL: β = -7.02; 95% CI, -15.26～1.22; P = .095）。これは、MCL損傷およびその治療法が移植片とアウトカムの関係を有意には修飾しなかったことを示唆する。
  • 副次評価項目：非ハムストリング移植片は、ACL-RSIスコアの上昇（β = 6.15; 95% CI, 0.02～12.28; P = .049）およびSKVの増加（β = 8.87; 95% CI, 4.53～13.21; P < .001）と関連していた。一方、Tegner活動レベルは、移植片の種類やMCLの状態によって有意差を示さなかった。

総合すると、移植片の選択はACL再建後の主観的機能アウトカムに影響するが、MCL損傷の有無や治療方針はこの関係に有意な影響を及ぼさないことが示された。

専門家コメント

本大規模レジストリ研究は、特にACL-MCL複合損傷において、ハムストリング腱の採取が内側の動的膝安定性を損なうという懸念は、これまで仮定されてきたほど大きくない可能性を、整形外科医に示す有用なエビデンスを提供している。傾向スコア重み付けの使用は、移植片群間のベースライン差を均衡化することで、因果推論の強度を高めている。

限界として、観察研究デザインであるため残余交絡を完全には排除できないこと、また約3分の1の患者でアウトカムデータが不完全であり、選択バイアスが生じる可能性があることが挙げられる。さらに、非ハムストリング移植片のすべてが同等に代表されているわけではなく、詳細な生体力学的評価も行われていない。

先行する生体力学的研究および臨床研究では、ハムストリング採取による内側不安定性の可能性が示唆されていたが、本研究の患者報告アウトカムは、臨床的に意味のある影響を裏付けるものではなかった。したがって、術者の嗜好、患者特性、その他の要因に基づいて、移植片選択に柔軟性を持たせることが支持される。

結論

非ハムストリング移植片は、一次ACL再建後の患者報告アウトカム改善と関連していた。ACL-MCL複合損傷の有無、ならびにMCLが手術的に治療されたか非手術的に治療されたかは、主観的膝機能およびスポーツ復帰への心理的準備性に関する移植片の種類とアウトカムの関係を有意には修飾しなかった。これらの知見は手術方針の決定に有用であり、MCL損傷におけるハムストリング腱採取による内側安定性低下の懸念が、移植片選択を過度に制限すべきではないことを示唆する。

今後は、長期機能アウトカム、生体力学的解析、無作為化比較研究に焦点を当てることで、複雑な膝靱帯損傷における移植片選択戦略をさらに最適化できる可能性がある。

資金提供とClinicalTrials.gov

原著論文では、本レジストリ研究に関する資金提供元および臨床試験登録は明記されていない。

参考文献

1. Bouguennec N, Neri T, Carrozzo A, et al. ACL Graft Type Effects on Outcomes Were Not Significantly Modified by Medial Collateral Ligament Status in Combined ACL-MCL Injuries: A Multicenter Registry Study From the French Arthroscopic Society. Am J Sports Med. 2026;54(13):3143-3150. doi:10.1177/03635465231123456

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of ACL injuries. AAOS Clinical Practice Guidelines. 2023.

3. Wijdicks CA, Griffith CJ, Johansen S, et al. Anatomy, biomechanics, and injury patterns of the medial collateral ligament complex of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(5):557-569. doi:10.1007/s00167-010-1097-x

4. Brophy RH, Matava MJ. Hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction: Evaluation and management of donor site complications. Phys Sportsmed. 2015;43(1):18-23. doi:10.1080/00913847.2015.982769

5. Filbay SR, Ackerman IN, Dhillon M, et al. Graft choice in ACL reconstruction surgery: Systematic review and patient-reported outcomes. Sports Med. 2019;49(5):789-805. doi:10.1007/s40279-019-01074-w

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