要点
- 在动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者中，初始他汀-依折麦布联合治疗较他汀单药治疗能更有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。
- 联合治疗组与单药治疗组在3年复合主要心血管事件风险方面无显著差异。
- 无论采用强化型还是常规型LDL-C目标策略，联合治疗均有助于更好地达到较低的LDL-C目标。
- 在3年随访期间，联合治疗与单药治疗的安全性相当。
研究背景
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）仍是全球发病和死亡的主要原因之一。当前指南强调积极降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），以减少心血管事件风险。尽管他汀类药物是调脂治疗的基石，但加用依折麦布——一种抑制肠道胆固醇吸收的药物——可进一步降低LDL-C。然而，初始降脂治疗的最优策略，尤其是联合治疗与单药治疗之间的选择，仍缺乏高质量随机证据。
Ez-PAVE试验旨在评估已确诊ASCVD患者初始他汀-依折麦布联合治疗与他汀单药治疗的差异，并按照LDL-C目标强度分层：强化型（<55 mg/dL）和常规型（<70 mg/dL）。
研究设计
Ez-PAVE是一项多中心随机对照试验，于2021年1月至2022年7月在韩国17个中心开展，共纳入3,048例临床诊断为ASCVD的患者。研究采用两阶段随机分配：
- 首次随机分配：LDL-C目标策略——强化型目标（<55 mg/dL）与常规型目标（<70 mg/dL）。
- 第二次随机分配：初始降脂治疗方案——他汀-依折麦布联合治疗（n=1,525）与他汀单药治疗（n=1,523）。
在预设方案指导下，降脂治疗按目标进行调整，随访中位时间为3年。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任何冠状动脉血运重建或因不稳定型心绞痛住院的复合终点。
主要结果
患者平均年龄为64.4岁；女性占20.9%。基线时，两种治疗组及两种LDL-C目标组之间的患者特征均衡可比。
降脂疗效
与他汀单药治疗相比，接受他汀-依折麦布联合治疗的患者在研究期间获得的LDL-C中位水平显著更低，且不受目标强度影响：
- 强化型策略：分别为53 mg/dL（四分位距45–62）vs. 62 mg/dL（四分位距53–74）。
- 常规型策略：分别为63 mg/dL（四分位距55–73）vs. 70 mg/dL（四分位距62–81）。
这表明联合治疗可更有效降低LDL-C，从而更有利于实现预设目标。
心血管结局
主要复合终点的发生率在两组之间无统计学显著差异：
- 联合治疗组：128例事件（8.5%）
- 单药治疗组：119例事件（7.9%）
风险比（HR）为1.07，95%置信区间为0.83–1.37，P=0.596，提示3年内心血管事件发生率无显著差异。
亚组分析显示，无论治疗方案如何，强化型与常规型LDL-C降低策略的疗效均一致（交互作用P=0.583），提示影响结局的主要因素可能是LDL-C目标强度，而非初始用药选择。
治疗调整与交叉用药
随访期间，在初始接受他汀单药治疗的患者中，强化型目标组有34.3%加用了依折麦布，常规型目标组为24.8%，这反映出在未达标时临床上常会采取强化治疗。
安全性
在3年内，两种治疗方案的安全性相似，不良事件及耐受性问题均无显著差异，支持联合治疗可作为一种安全的初始治疗策略。
专家点评
Ez-PAVE试验为ASCVD初始降脂治疗策略提供了重要证据。尽管联合治疗组达到的LDL-C更低，但心血管结局未见差异，可能与多种因素有关，包括单药治疗组通过阶梯式强化治疗后也能较好达标，以及随访时间相对有限，尚不足以将血脂差异充分转化为事件减少。
这些结果与现行指南一致，即他汀治疗仍应作为一线方案；但对于高危人群，前置联合治疗可进一步提高LDL-C达标率，尤其有助于更早、更强效地降低LDL-C。
研究局限性包括仅在韩国开展，可能影响结果的普遍适用性。未来仍需更长期研究，以明确更早、更积极的联合降LDL-C策略是否能改善临床结局。
结论
在采用LDL-C目标导向策略管理的ASCVD患者中，初始他汀-依折麦布联合治疗较他汀单药治疗可带来更优的LDL-C降低，但在3年随访期内，主要心血管事件或安全性并无显著差异。联合治疗可作为一种有策略价值的方案，以加快LDL-C目标达成。
资助与ClinicalTrials.gov注册信息
该研究已在ClinicalTrials.gov注册，登记号为NCT04626973。所提供摘要未详细说明资助来源。
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供临床参考，请结合专业判断使用。
