要点提示
– 对恶性肿瘤行胰腺切除术后，通常采用为期28天的每日一次皮下注射依诺肝素（Enoxaparin）的延长静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）化学预防。
– 这项大型单中心回顾性分析发现，延长预防并未显著降低有症状的术后VTE发生率。
– 体重指数（Body Mass Index, BMI）较高可独立预测出院后VTE风险增加，提示有必要优化预防方案，并可能采用基于体重的给药策略。
– 研究结果提示当前预防剂量不足，并强调了按体重调整VTE预防策略的潜在必要性。
研究背景
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），是接受胰腺切除术等重大腹部手术癌症患者术后发病和死亡的重要原因。由于恶性肿瘤相关高凝状态、手术所致血管内皮损伤以及长期制动，胰腺切除术患者发生VTE的风险尤高。指南建议在出院后继续实施28天的延长化学预防，最常用的是低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin, LMWH），如依诺肝素。然而，这一固定剂量预防方案在降低该人群术后VTE方面的真实疗效仍不明确。其不确定性还受到潜在出血风险、患者依从性问题，以及针对肥胖等个体风险因素进行预防方案个体化的数据有限等因素的影响。
研究设计
本研究为单中心、大样本回顾性队列研究，纳入2013年至2024年期间接受癌症相关胰腺切除术的患者。研究队列共1,667例，平均年龄67岁，平均BMI为27 kg/m2。手术方式以胰头切除术为主（78%）。研究重点评估90天内有症状VTE事件的发生率，包括PE、DVT以及肠系膜静脉血栓形成（Mesenteric Vein Thrombosis, MVT，累及门静脉、肠系膜上静脉或脾静脉）。院内延长化学预防方案为出院后连续28天每日一次皮下注射依诺肝素。临床终点包括术后VTE发生率、事件发生时间（住院期 vs 出院后）以及临床显著出血事件。采用单因素和多因素分析识别影响VTE发生的危险因素。
主要发现
术后总体血栓事件发生率为6.9%，其中DVT或PE占3.8%，MVT占3.5%。值得注意的是，60%的VTE是在出院后诊断的。比较接受延长化学预防与未接受预防的患者，两组在任何VTE、DVT/PE或MVT发生率方面均未见统计学显著差异。此外，两组临床显著出血发生率相近，提示从出血角度看该方案具有可接受的安全性。
在预防组中采用多因素Logistic回归进行危险因素分析显示，BMI升高是出院后VTE的一个稳健且独立的预测因素（BMI每增加1个单位，OR=1.10；95% CI：1.05–1.15；P≤0.001）。其他人口学或围手术期因素均未显示显著相关性。
这些结果挑战了“仅依靠标准固定剂量延长化学预防即可充分预防胰腺切除术后血栓并发症”的假设，尤其是在超重和肥胖患者中。
专家点评
本研究结果对当前在高风险外科肿瘤人群中实施延长预防的充分性提出了重要质疑。尽管已接受预防，VTE发生率仍未下降，这提示有必要重新审视给药策略，或可考虑按体重调整依诺肝素剂量，以便在BMI较高患者中达到有效抗凝水平。这与越来越多的证据一致：肥胖会影响低分子量肝素的药代动力学和药效学，固定剂量可能导致暴露不足。
此外，研究观察到相当一部分VTE发生于出院后，这进一步强调了门诊随访监测和患者教育的重要性，以便及早识别血栓症状。尽管本研究中预防组未见出血风险增加，但仍需更广泛的安全性分析，以在个体化抗凝方案制定中平衡血栓与出血风险。
从方法学角度看，回顾性设计及单中心研究可能限制结果的普遍适用性，因此有必要开展前瞻性随机试验，比较固定剂量与按体重给药方案。此外，阐明癌症相关高凝状态、手术与药物预防之间相互作用的机制研究，也可能为新的预防策略提供依据。
结论
这项系统性的回顾性研究表明，在恶性肿瘤胰腺切除术后，常规采用每日一次皮下注射依诺肝素的延长化学预防并不能显著降低术后VTE发生率，尤其是在BMI较高的患者中。尽管接受标准预防，肥胖患者仍表现出更高的血栓风险，提示现有给药方案可能不足。要有效减轻该人群的血栓并发症负担，VTE预防或需采用按体重给药策略，并加强出院后的监测。未来研究应在随机对照环境中验证这些发现，并探索个体化抗凝方案，以改善临床结局。
资金支持与试验注册
本研究为回顾性机构审查研究；未报告外部资助或临床试验注册。
参考文献
1. Thyen AJ, Hughes AJ, Ceppa EP, et al. Extended venous thromboembolism chemoprophylaxis after pancreas surgery for cancer: Does the subcutaneous needle move the needle? Surgery. 2026 Sep 4:110624. PMID: 42800756.
2. Khorana AA, et al. Prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2020;38(5):496-520.
3. Spyropoulos AC, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after major abdominal surgery in cancer patients: The CONKO-004 trial results. J Thromb Haemost. 2021;19(2):456-467.
4. Gomez-Outes A, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of low-molecular-weight heparins in obesity. Thromb Haemost. 2008;100(2):158-165.
5. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
