引言：多发性骨髓瘤精准医疗的发展
数十年来，多发性骨髓瘤（MM）的治疗领域一直以广谱方法为主，使用蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物（IMiDs）和单克隆抗体。然而，随着对浆细胞异常分子异质性的理解不断深入，重点已转向精准肿瘤学——识别可被治疗利用的具体遗传驱动因素。其中，t(11;14)(q13;q32)易位作为一个独特的生物学亚群脱颖而出，约占MM患者的15%至20%。这种易位导致CCND1基因与免疫球蛋白重链位点并置，从而过表达cyclin D1，并表现出对凋亡抑制蛋白BCL-2的依赖。
维奈克拉是一种首创的高度选择性口服BCL-2抑制剂，已经彻底改变了慢性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病的治疗。在MM背景下，临床前和早期临床数据表明，t(11;14)易位作为BCL-2依赖的生物标志物，使这些患者对维奈克拉诱导的凋亡特别敏感。III期CANOVA研究旨在通过比较维奈克拉-地塞米松（Ven-Dex）与标准治疗泊马度胺-地塞米松（Pom-Dex），在分子定义的复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中严格测试这一假设。
研究理由：靶向BCL-2依赖性
CANOVA研究的生物学依据在于观察到t(11;14)阳性骨髓瘤细胞表现出高水平的BCL-2 mRNA和高BCL-2/MCL-1/BCL-XL比值。与大多数依赖MCL-1生存的骨髓瘤细胞不同，t(11;14)细胞对BCL-2介导的生存具有独特依赖性。此外，地塞米松已被证明可以增强这种敏感性。地塞米松上调BCL-2和促凋亡蛋白BIM，同时降低MCL-1水平，从而加深对BCL-2的依赖，促进维奈克拉诱导的细胞死亡。
CANOVA试验：方法和研究人群
CANOVA（NCT03539744）是一项随机、开放标签、多中心、III期研究。该研究纳入了263名t(11;14)阳性RRMM成人患者，这些患者至少接受过两种先前的治疗方案，包括一种蛋白酶体抑制剂和一种IMiD。患者按1:1的比例随机分配接受维奈克拉（每日800 mg）加地塞米松（每周40 mg，或>75岁的患者每周20 mg）或泊马度胺（每28天周期的第1-21天每天4 mg）加地塞米松。
主要终点是由独立审查委员会（IRC）评估的无进展生存期（PFS）。次要终点包括总体缓解率（ORR）、非常好的部分缓解（VGPR）或更好率、最小残留病变（MRD）阴性率（阈值为10^-5）、总生存期（OS）和安全性。研究采用分层对数秩检验进行主要分析，双侧α值为0.05。
主要结果：无进展生存期分析
在意向治疗人群中，接受维奈克拉-地塞米松治疗的患者中位PFS为9.9个月（95% CI，6.9至12.6），而接受泊马度胺-地塞米松治疗的患者为5.8个月（95% CI，3.8至9.2）。尽管中位PFS数值上有利于维奈克拉，但风险比（HR）为0.823（95% CI，0.596至1.136），p值为0.24。因此，研究未能达到其主要终点，即证明PFS有统计学显著改善。
尽管中位PFS相差4个月，但缺乏统计学显著性可能有多种原因。研究可能未达到检测到观察到的特定效应量所需的样本量，或者对照组（泊马度胺）在这一特定细胞遗传学亚群中的表现可能比历史基准预测的更强大。亚组分析未发现某一特定队列获得了显著不同的受益，这表明效果在整个入组人群中相对均匀。
深化应答：次要终点和MRD
尽管主要终点难以实现，但次要终点提供了维奈克拉在这一人群中临床活性的有力证据。维奈克拉-地塞米松组的总体缓解率为62%，而泊马度胺-地塞米松组为35%。此外，维奈克拉组的VGPR或更好率为39%，而泊马度胺组为14%。
最令人印象深刻的是最小残留病变（MRD）阴性率。在Ven-Dex组中，8%的患者达到了10^-5水平的MRD阴性，而在Pom-Dex组中没有患者达到这一里程碑。这些数据表明，对于对维奈克拉有应答的患者，不仅应答更有可能发生，而且与标准IMiD治疗在三线设置中的应答相比，应答也显著更深。
总生存趋势
在主要分析时，维奈克拉-地塞米松组的中位总生存期（OS）为32.4个月（95% CI，26.4至40.7），而泊马度胺-地塞米松组为26.9个月（95% CI，20.4至38.9）。死亡的风险比为0.856（95% CI，0.612至1.197）。虽然不具有统计学显著性，但OS的数值趋势改善是令人鼓舞的，尤其是在对照组患者允许接受其他BCL-2定向疗法或更新的疗法如CAR-T细胞疗法和双特异性抗体的情况下。
安全性和耐受性概况
在CANOVA中观察到的安全性与已知的维奈克拉和泊马度胺的毒性一致。有趣的是，3级或更高治疗出现的不良事件（TEAEs）的发生率在维奈克拉-地塞米松组（67%）低于泊马度胺-地塞米松组（83%）。中性粒细胞减少和感染仍然是与维奈克拉相关的最常见的高分级毒性。
一个临床关注点是死亡数据。维奈克拉组中有16例治疗出现的死亡（12%），而泊马度胺组有8例（6%）。这反映了早期III期BELLINI试验中的观察结果，在该试验中，维奈克拉被添加到硼替佐米和地塞米松中，用于未经选择的RRMM人群，导致致命感染的风险增加。在CANOVA中，死亡主要归因于疾病进展或感染并发症。这强调了对接受BCL-2抑制剂治疗的患者进行严格的感染监测以及预防性抗生素或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）使用的必要性。
专家评论：解读CANOVA研究结果
CANOVA研究为临床医生提出了复杂的挑战。一方面，未能达到主要PFS终点限制了维奈克拉在这一特定环境中立即获得广泛监管批准的路径。另一方面，应答率翻倍和部分患者达到MRD阴性的事实表明，维奈克拉是t(11;14)阳性疾病的强效工具。
从机制角度来看，数据强化了t(11;14)生物标志物的重要性。然而，它们也表明，仅凭t(11;14)可能不足以确保维奈克拉-地塞米松单药治疗的长期疾病控制。维奈克拉在MM中的未来可能在于与其他药物的联合使用，例如抗CD38单克隆抗体（达雷木单抗）或蛋白酶体抑制剂，这些药物可以进一步增强细胞对凋亡的敏感性。
此外，该试验突显了在基因定义的亚群中进行III期研究的困难。随着MM治疗领域的日益拥挤和高度有效的疗法，与强大的对照药物（如泊马度胺）相比，证明统计学显著的PFS获益变得越来越高，尤其是在后来的治疗线中，克隆进化和继发性耐药机制普遍存在。
结论：BCL-2抑制的未来之路
CANOVA研究表明，维奈克拉-地塞米松是t(11;14)阳性RRMM患者的高效治疗方案，与泊马度胺-地塞米松相比，应答率更高，缓解更深。尽管主要PFS目标未达到，但PFS和OS的数值改善，结合可管理（尽管感染风险较高）的安全性，表明维奈克拉仍然是这一特定分子亚群的关键治疗选择。
对于临床医生来说，有两个要点：首先，常规使用FISH在诊断和复发时检测t(11;14)，以确定潜在的BCL-2抑制候选者。其次，使用维奈克拉时，积极的支持护理和感染预防至关重要，以减轻本研究和之前试验中观察到的风险。随着我们朝着更加个性化的骨髓瘤治疗方向发展，CANOVA的教训将在如何将靶向疗法整合到更广泛的治疗武器库中发挥重要作用。
资助和ClinicalTrials.gov
本研究由AbbVie和Roche资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03539744。
参考文献
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