要点
- 采用冷冻保存的人脐带（Human Umbilical Cord，HUC）补片进行胎儿镜下脊柱裂修复是可行的，并且在100%的病例中成功实现了神经管缺损闭合。
- 这种微创方式避免了子宫切开术（hysterotomy），与传统开放修复相比，可显著提高阴道分娩率（53% vs. 1%）。
- 胎龄、胎膜早破（PPROM）以及出生时和12个月时脑脊液分流（CSF diversion）等围产结局，在胎儿镜手术组与历史开放修复组之间具有可比性。
- 胎儿镜修复后未发生胎儿或新生儿死亡；而开放修复队列中则观察到部分新生儿死亡。
研究背景
脊柱裂是一种神经管缺损，其特征为脊柱闭合不全，至今仍是一项重要的先天性疾病，可导致终身神经功能障碍。开放式宫内修复需要实施子宫切开术（hysterotomy，即手术切开子宫），已被证实可改善受累婴儿的运动及功能结局；然而，该术式会带来显著的母体风险，包括后续妊娠中的子宫破裂、剖宫产率增加及相关并发症。随着技术进步，人们开始探索微创胎儿镜手术，以在保留产前修复获益的同时降低母体发病风险。
胎儿脊柱裂修复的一项关键难点，是减轻术后脊髓栓系，因为这会不利于神经学结局。将人脐带（HUC）组织移植物作为脑膜补片，可能通过在神经板表面提供保护性的、生物相容性屏障来减少栓系。冷冻保存的人脐带移植物具有再生和抗炎特性，可能促进神经管修复后的愈合与功能恢复。本研究旨在评估将胎儿镜修复与HUC脑膜补片联合应用的可行性及短期结局。
研究设计
本研究为单中心、非随机临床试验（Fetoscopic NEOX Cord 1K® Spina Bifida Repair，NCT04243889），在FDA研究性器械豁免（Investigational Device Exemption）批准下，于一家四级医疗机构开展。研究纳入2020年9月至2023年5月期间妊娠并胎儿被诊断为脊柱裂、且符合开放性宫内修复标准的孕妇。共有50例患者签署知情同意，其中49例接受了胎儿镜修复手术。
干预措施为微创胎儿镜修复：通过开腹及三孔子宫入路进入胎儿脊柱区域。随后将HUC补片环周缝合覆盖于暴露的神经板上，必要时再以第二块HUC补片进行原发性皮肤闭合或覆盖。该方案与历史开放修复队列（n=110，2011—2020年）形成对照，后者通过子宫切开术实施治疗。
主要终点为由独立儿科神经外科医师阅片、并根据术中影像确认的手术闭合成功率。次要终点包括围产结局，如分娩胎龄、PPROM发生率、分娩方式、新生儿死亡率，以及出生时和12个月时是否需要脑脊液（CSF）分流治疗。
主要发现
49例胎儿镜病例均成功实现手术闭合，显示出较高的技术可行性。相比之下，开放修复组同样实现了闭合，但所采用的手术技术不同。
值得注意的是，胎儿镜组阴道分娩率为53%，而开放修复组仅为1%（p<0.001），突显了避免子宫切开术所带来的母体获益。避免子宫切口可降低母体发病风险，包括出血、感染风险以及对未来妊娠的影响。
两组分娩胎龄相似，PPROM发生率也无显著差异；PPROM是胎儿手术中常见并发症。出生时及12个月时的CSF分流手术（脑室腹腔分流术）发生率在胎儿镜组与开放修复组之间亦相当，提示其在预防脑积水方面具有同等疗效。
胎儿镜修复后未观察到胎儿或新生儿死亡，而开放修复队列中有3例新生儿死亡（2.7%）。尽管结果令人鼓舞，但鉴于本研究为非随机设计且样本量有限，仍需谨慎解读。
其他12个月围产结局，包括神经学评估，仍在一项持续进行的疗效试验中分析，该试验旨在评估长期运动功能及神经发育影响。
专家点评
本研究在胎儿外科领域具有重要进展意义，因为它证明了一种可行的微创技术，在维持神经管缺损闭合获益的同时，显著降低了母体手术风险。
将人脐带用作脑膜补片是一种具有创新性的手术辅助材料，并具有一定生物学合理性。该补片可能凭借其固有的再生特性减少纤维化和栓系，从而有望改善长期神经结局——这一假设目前仍在研究中。
局限性包括单中心设计、未随机化，以及与历史对照而非同期对照进行比较。两组神经外科技术的差异，也使得难以将获益单独归因于胎儿镜方法或仅归因于HUC补片的使用。仍需进一步随机对照研究以确认其疗效和安全性。
结论
采用冷冻保存的人脐带脑膜补片进行胎儿镜下脊柱裂修复，是一种可行且前景良好的方法，具有潜在母体获益，例如提高阴道分娩率并避免子宫切开术相关风险。围产结局与历史开放修复相当，而正在进行的试验将进一步阐明其长期神经学结局。该技术可能代表胎儿外科的重要进步，在胎儿获益与母体安全之间取得平衡。
资助与临床试验注册
本临床试验在一家四级医疗中心的FDA研究性器械豁免框架下开展。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT04243889）。