要点提示
- 在无组织丧失的股腘动脉疾病患者中，西罗莫司涂层球囊血管成形术较未涂层球囊使1年靶病变血运重建（target-lesion revascularization, TLR）率降低10.1%。
- 该治疗还降低了TLR与任何非计划性截肢的复合结局，并减少了主要不良肢体事件（major adverse limb events, MALE）。
- 1年时全因死亡率未见显著差异，提示该人群中治疗具有安全性。
- 研究人群排除了病情最重的患者（Rutherford分级＞4），重点纳入症状性间歇性跛行患者及疾病阶段较早者。
研究背景与疾病负担
外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD），尤其是累及股腘动脉节段者，是导致肢体功能受损的重要原因，可造成活动能力下降和生活质量降低。其临床表现范围包括因运动诱发缺血所致的间歇性跛行，直至伴组织丧失的慢性肢体威胁性缺血。经导管治疗方法，包括普通球囊血管成形术和药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）血管成形术，在症状性PAD的治疗中日益重要。
尽管紫杉醇涂层球囊技术已被广泛研究和应用，但关于晚期死亡信号的担忧使人们需要寻找替代药物涂层。西罗莫司（sirolimus）是一种mTOR（mammalian target of rapamycin）抑制剂，具有抗增殖作用且可能带来较少的全身性影响，因此成为有前景的候选药物。然而，在SirPAD试验之前，其在股腘动脉疾病且无进展性组织丧失患者中，与未涂层球囊血管成形术相比的疗效和安全性尚缺乏充分研究。
研究设计
SirPAD试验是一项多中心、随机对照研究，旨在评估西罗莫司涂层球囊血管成形术与未涂层球囊血管成形术在PAD患者中的疗效和安全性结局。该项特定的二次分析聚焦于股腘动脉目标病变且无组织丧失的患者亚组，定义为Rutherford分级≤4且Fontaine分期≤III。
该分析进一步通过排除缺血性静息痛、既往大截肢或膝下血运重建患者，筛选出疾病负担较轻的患者。主要疗效终点为1年靶病变血运重建（TLR）率。次要终点包括TLR与任何非计划性截肢的复合结局、主要不良肢体事件（MALE）以及全因死亡率。
关键操作学数据显示，病变长度中位数为150 mm，超过半数患者（53.8%）存在完全闭塞。试验采用盲法终点评估，以尽量减少偏倚。
主要发现与结果
在597例符合条件的患者中，中位年龄为71岁，女性占34.7%。西罗莫司涂层球囊血管成形术在1年时显示出具有统计学意义的临床结局改善：
- 靶病变血运重建（TLR）：西罗莫司组为17.0%，对照组为27.1%（绝对风险差［ARD］：-10.1%，95%CI：-16.6至-3.0%）。这一10%的绝对下降提示血管通畅性和症状控制均有显著改善。
- TLR与任何非计划性截肢的复合结局：分别为17.7%和27.1%（ARD：-9.4%，95%CI：-16.0至-2.7%），提示西罗莫司球囊可降低总体肢体事件发生率。
- 主要不良肢体事件（MALE）：西罗莫司组显著低于对照组，分别为4.1%和8.9%（ARD：-4.8%，95%CI：-9.0至-0.8%）。这表明包括多次再次干预或截肢在内的严重缺血并发症更少。
- 全因死亡率：两组之间未观察到统计学显著差异（3.7% vs 5.3%），提示1年内安全性良好。
在排除进展性缺血性静息痛或既往截肢患者的亚组分析中，结果仍倾向于西罗莫司涂层球囊，提示其在中度股腘动脉疾病不同严重程度患者中均可能获益。
专家点评
SirPAD试验的二次分析为西罗莫司涂层球囊在无组织丧失的股腘动脉疾病中的作用提供了有价值的证据。西罗莫司已知的抗增殖机制与紫杉醇相似，但由于药代动力学差异，可能具有更安全的全身暴露特征。TLR和MALE的显著降低具有重要临床意义，尤其是在血管成形术后再狭窄率仍然较高的区域。
然而，这些发现属于描述性结果，而非确证性证据；其来源于亚组二次分析，因此仍需更大规模、专门设计的试验来验证其长期安全性和有效性。终点定义及随访时长的异质性也限制了其与其他DCB研究，尤其是紫杉醇器械研究的直接比较。
在临床实践中，患者选择仍然至关重要。对于无重度肢体缺血的患者所显示出的获益，强调了一种预防性策略，可用于降低疾病进展及反复干预的风险，尤其适用于症状性间歇性跛行患者。
结论
SirPAD试验的这一二次分析提示，在无组织丧失的股腘动脉疾病患者中，与未涂层球囊血管成形术相比，西罗莫司涂层球囊血管成形术可显著降低1年靶病变血运重建率和主要不良肢体事件，且未见死亡率增加，支持其安全性。尽管结果令人鼓舞，仍需大规模随机对照试验加以验证，以确立西罗莫司涂层球囊血管成形术在该人群中的标准治疗地位。
资金来源与临床试验注册
SirPAD试验（NCT04238546）由机构资助及与西罗莫司涂层球囊技术相关的器械制造商提供经费支持。完整的资金披露和试验注册信息可在clinicaltrials.gov上以编号NCT04238546查阅。
参考文献
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