诊断困境：当生物标志物与BMI相冲突时
在现代心脏病学领域，利钠肽——特别是N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）——是诊断和风险分层心力衰竭（HF）的基石。包括美国心脏协会和欧洲心脏病学会在内的主要学会的指南都严重依赖这些生物标志物来确认临床怀疑并确定参与挽救生命的临床试验的资格。然而，一个长期困扰临床医生的混淆因素是：体重指数（BMI）与循环利钠肽水平之间的逆向关系。
尽管已知较高体脂率的患者往往具有较低的NT-proBNP水平，但这种现象对风险预测的临床影响一直不明确。肥胖患者的’正常’NT-proBNP是否与瘦患者的预后意义相同？Ostrominski等人发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项里程碑式研究提供了明确答案，表明我们当前的’一刀切’生物标志物方法可能系统性地损害肥胖患者的利益。
汇总分析：针对HFmrEF和HFpEF的高功率调查
为了调查这一问题，研究人员对四个全球随机结果试验（I-PRESERVE、TOPCAT、PARAGON-HF和DELIVER）进行了参与者级别的汇总分析。这一强大的数据集包括14,750名射血分数轻度降低或保留（HFmrEF/HFpEF）的心力衰竭患者。这一特定人群特别相关，因为肥胖是HFpEF表型的主要驱动因素，通常表现为全身炎症和代谢功能障碍。
研究人群多样化，平均年龄为72岁，男女比例相当。平均BMI为30 kg/m²，反映了HFpEF人群中超重和肥胖的高发率。主要目标是评估NT-proBNP与临床结局（包括心血管死亡和心力衰竭住院）之间的关联，涵盖整个BMI范围。
关键发现：体脂率与利钠肽之间的逆向关系
分析证实了基线BMI与NT-proBNP水平之间存在显著且非线性的逆向关联。随着BMI的增加，中位NT-proBNP水平下降，即使控制了心脏功能障碍的严重程度也是如此。这证实了利钠肽的’肥胖悖论’：那些最常出现症状且代谢并发症风险最高的人群可能表现出最低的生物标志物信号。
在中位随访2.8年期间，研究人员发现NT-proBNP水平翻倍与心血管死亡或心力衰竭住院的风险增加40%相关（HR: 1.40；95% CI: 1.36-1.43），但这种关联在不同体重类别中并不均匀。具体而言，随着BMI的增加，生物标志物与临床结局之间的关联逐渐减弱（P-interaction = 0.008）。这表明在高体脂率的情况下，NT-proBNP成为绝对风险的不敏感’晴雨表’。
量化不平等：为什么固定阈值失败
该研究最引人注目的发现是绝对风险水平。对于患者达到每100人年5次事件的绝对风险（高风险的常见基准），所需的NT-proBNP水平基于BMI差异巨大。在没有房颤的参与者中，BMI ≥35 kg/m²的阈值几乎是BMI <35 kg/m²的三倍低（158 pg/mL vs. 450 pg/mL）。
此外，当查看基于当代NT-proBNP的试验资格阈值时，研究人员发现实际风险存在显著差异。在BMI <30 kg/m²的人群中，不良结局的绝对风险为每100人年3.5次。相比之下，在BMI ≥40 kg/m²的人群中，同一生物标志物阈值下的风险为每100人年7.3次。实际上，我们要求肥胖患者病情严重或风险加倍才能满足诊断或试验入组的标准。
机制洞察：抑制的生物学基础
肥胖中利钠肽的抑制可能是多因素的。从生物学角度来看，脂肪组织表达高水平的利钠肽清除受体（NPR-C），物理上从循环中移除这些肽。此外，有证据表明，分解活性肽的’中性内肽酶’酶在肥胖个体中的活性可能改变。除了清除作用外，还有一种’合成受损’假说，即代谢综合征和胰岛素抵抗抑制这些肽在心肌中的释放，尽管心内压力高。这导致一种’利钠肽缺乏’状态，可能进一步加剧肥胖患者的钠潴留和高血压。
临床意义：转变试验和实践
这项研究对临床实践和未来临床试验的设计具有深远的影响。如果我们继续使用固定的NT-proBNP阈值，我们可能会漏诊肥胖患者的HFpEF，导致延迟启动SGLT2抑制剂或MRAs等循证治疗。
1. 重新定义试验资格
许多HFpEF试验要求NT-proBNP水平≥200或≥300 pg/mL才能入组。根据这些数据，这些阈值系统性地排除了一大批高风险的肥胖患者。未来的试验应考虑基于BMI的入组标准，以确保研究人群真正反映现实世界HF人群的风险特征。
2. 诊断校准
对于门诊环境中的临床医生，BMI为40 kg/m²的患者的’低’NT-proBNP应谨慎解释。它不能像在瘦患者中那样可靠地排除心力衰竭。当临床怀疑仍然很高而生物标志物升高不明显时，可能需要结合成像（如舒张应力超声）或侵入性血流动力学检查。
专家评论和局限性
专家指出，虽然这项研究提供了明确的变革依据，但在临床实践中实施BMI调整的阈值需要仔细标准化。如果阈值设置过低，存在过度诊断的风险，可能导致不必要的治疗。此外，BMI是体脂率的替代指标；未来的研究应调查腰围或身体成分测量（如瘦肉与脂肪质量）是否能更好地校准生物标志物解释。
该研究的优势在于其来自标志性试验的大型、特征良好的人群。然而，重要的是要记住，这些是试验参与者，可能比社区实践中看到的’普通’患者更健康。此外，数据主要集中在NT-proBNP；尽管BNP遵循类似的模式，但具体的数值调整可能不同。
结论：迈向个性化生物标志物医学
Ostrominski及其同事的研究标志着我们对心力衰竭诊断理解的一个转折点。通过证明当前的NT-proBNP阈值在肥胖个体中大大低估了风险，这项研究挑战了固定临界值的实用性。随着我们向更加个性化的心血管医学方向发展，考虑患者的代谢特征不再是可选项——这是确保肥胖和心力衰竭患者群体获得公平和准确护理的临床必要条件。
资金来源和临床试验注册
本分析得到了多项资助，并汇集了以下试验的数据：I-PRESERVE（NCT00095238）、TOPCAT（NCT00094302）、PARAGON-HF（NCT01920711）和DELIVER（NCT03619213）。
参考文献
1. Ostrominski JW, et al. Natriuretic Peptides, Body Mass Index, and Clinical Outcomes in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2025;86(20):1823-1839.
2. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
3. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.
