引言：重新定义鼻咽癌的标准治疗
鼻咽癌（NPC）呈现出独特的临床挑战，其特点在于地理分布的独特性和与Epstein-Barr病毒（EBV）感染的强烈关联。虽然早期疾病通常可以通过放疗和同步化疗治愈，但复发或转移性（R/M）鼻咽癌患者的预后历来较差。多年来，吉西他滨和顺铂（GP）的组合一直是全球一线治疗的标准。然而，生存结果的停滞不前促使人们探索新的治疗策略。
免疫检查点抑制剂的出现，特别是针对程序性细胞死亡1（PD-1）通路的抑制剂，彻底改变了各种实体瘤的管理。在鼻咽癌中，PD-L1的高表达和强大的免疫浸润提供了强烈的生物学依据支持免疫治疗。RATIONALE-309 试验旨在评估将替雷利珠单抗——一种高亲和力的PD-1人源化IgG4单克隆抗体——添加到标准化疗中是否可以改善长期预后。最近公布的三年随访数据为这种方法的持久性和有效性提供了关键证据。
RATIONALE-309 三年分析的亮点
– 替雷利珠单抗联合吉西他滨和顺铂的中位无进展生存期（PFS）为9.6个月，而安慰剂组为7.4个月（HR，0.53）。
– 替雷利珠单抗组的中位总生存期（OS）达到45.3个月，而安慰剂组为31.8个月。
– 交叉调整后的分析显示显著的OS获益（HR低至0.56），突显了早期免疫治疗干预的影响。
– 高B细胞基因表达被确定为重要的预测生物标志物，表明体液免疫在治疗反应中的作用。
研究设计与方法
RATIONALE-309 试验（NCT03924986）是一项在亚洲多个中心进行的随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验。该研究纳入了263名未经治疗的成人，这些患者经组织学或细胞学确诊为R/M NPC。参与者以1:1的比例随机分配接受替雷利珠单抗（每3周静脉注射200 mg）或匹配的安慰剂，两者均与吉西他滨（1000 mg/m²）和顺铂（80 mg/m²）联合使用。
化疗阶段持续4到6个周期，随后进行维持治疗，直至疾病进展、不可接受的毒性或撤回。研究设计的一个显著特点是允许交叉；安慰剂组中疾病进展的患者可接受替雷利珠单抗单药治疗。这种伦理设计需要复杂的统计建模，如保留等级结构失效时间（RPSFT）分析，以准确估计真实的总体生存获益。
长期疗效：持续的无进展生存和总生存
经过中位27.5个月的随访，结果显示替雷利珠单抗组合具有显著且持续的治疗优势。主要终点PFS由独立审查委员会评估，显示危险比为0.53（95% CI，0.39-0.71），代表疾病进展或死亡风险降低了47%。
更重要的是，总生存数据——次要但临床上至关重要的终点——显示曲线明显分离。替雷利珠单抗组的中位OS为45.3个月，是R/M NPC 3期试验中报告的最长之一。虽然未调整的OS HR为0.73（95% CI，0.51-1.05），但交叉调整后的统计分析结果令人信服。RPSFT分析得出的HR为0.56，两阶段交叉调整分析显示HR为0.62。这些数字表明，由于对照组中高比例的后续免疫治疗，替雷利珠单抗的生存获益可能被原始数据低估。
安全性与耐受性
替雷利珠单抗联合化疗的安全性与先前报告一致，总体上是可控的。两个组中几乎所有患者都发生了3级或更高级别的治疗相关不良事件（TEAEs），反映了顺铂-吉西他滨骨干的毒性。然而，添加替雷利珠单抗并未显著增加严重毒性的发生率。
免疫介导的不良事件（IMAEs）在替雷利珠单抗组中更为常见（53.4% vs 37.7%），但大多数为1级或2级严重程度。常见的IMAEs包括甲状腺功能减退和皮肤反应，这在PD-1抑制剂类药物中是典型的。研究表明，这种组合在长期内是耐受良好的，在三年随访期间没有出现新的安全信号。
转化洞见：B细胞基因表达的作用
RATIONALE-309 试验的一个引人注目的方面是其对PD-L1表达以外的生物标志物的探索。研究人员发现，高B细胞基因表达与接受替雷利珠单抗治疗的患者总生存期的改善密切相关（HR，0.41）。这一发现增加了越来越多的文献，表明B细胞和三级淋巴结构（TLS）在检查点抑制期间的抗肿瘤免疫反应中起着关键作用。
传统上，癌症免疫治疗的重点是T细胞浸润。然而，这些结果表明，涉及细胞和体液成分的协调免疫反应可能是实现鼻咽癌最持久反应所必需的。这一生物标志物洞察最终可能帮助临床医生制定治疗计划，识别最有可能通过PD-1抑制剂实现长期生存的患者。
专家评论及临床意义
RATIONALE-309 的三年结果巩固了PD-1抑制剂作为R/M NPC一线治疗基石的地位。与其他领域内的里程碑试验相比，如JUPITER-02（特瑞普利单抗）和CAPTAIN-1st（卡瑞利珠单抗），替雷利珠单抗的数据非常稳健。超过45个月的中位OS为这一患者群体设定了新的基准。
临床指南，包括CSCO和ASCO的指南，已经推荐在R/M NPC的一线治疗中添加PD-1抑制剂。RATIONALE-309 的数据为这些推荐提供了所需的长期验证。对于临床医生而言，这些结果强调了早期整合免疫治疗的重要性。交叉数据显示，虽然二线免疫治疗是有益的，但它无法完全弥补一线治疗中省略免疫治疗所失去的生存优势。
研究的一个局限性是其主要关注亚洲人群，这是鼻咽癌最常见的地区。尽管鼻咽癌的生物学在全球范围内相对一致，但在非流行地区进一步收集数据将有助于全球推广。此外，虽然B细胞生物标志物很有前景，但在将其整合到常规临床实践之前，需要在独立队列中进行验证。
结论
RATIONALE-309 3期试验的三年随访显示，替雷利珠单抗联合吉西他滨和顺铂在复发或转移性鼻咽癌患者中提供了具有临床意义和统计学显著性的PFS和OS改善。中位总生存期超过45个月，且安全性可控，这种联合疗法已成为明确的标准治疗。此外，B细胞特征作为预测生物标志物的鉴定为个性化医疗管理这一具有挑战性的疾病开辟了新的途径。
资助与试验注册
本研究由百济神州资助。试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT03924986。
参考文献
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