要点
- GOLD 2026 策略将仅发生 1 次中度慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）急性加重的患者重新归为高风险，反映了新近证据。
- 来自韩国为期 12 年的前瞻性队列数据表明，1 次中度急性加重可独立预测未来急性加重增加及死亡风险升高。
- 1 次中度急性加重可使后续中度至重度急性加重风险加倍，并使呼吸系统死亡风险增加至 3 倍。
- 基于急性加重的 GOLD 2026 风险分层较 GOLD 2025 具有更好的长期预后区分能力。
背景
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）是一种进行性呼吸系统疾病，其特征为气流受限和急性加重；急性加重可进一步损害肺功能并影响预后。急性加重定义为呼吸道症状的急性恶化，传统上依据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）策略将患者分入不同风险组，并据此影响治疗决策。
GOLD 2026 更新降低了 COPD 高风险分层的阈值，将仅发生 1 次中度急性加重的患者纳入 E 组（高风险组），旨在更早干预，以预防疾病进展和不良结局。该调整挑战了以往要求 ≥2 次中度急性加重或 ≥1 次重度急性加重的分层标准。然而，支持这一修订阈值的预后证据仍然有限，尤其是在长期死亡风险方面。
本综述整合了当前关于 1 次中度急性加重预后意义的文献，重点分析来自韩国 COPD 队列 12 年随访的数据，并结合当代临床与机制研究结果，为 COPD 风险分层及管理提供参考。
主要内容
1 次中度急性加重在 COPD 中的预后证据
Choi 等（Chest, 2026）最新研究分析了韩国 COPD 亚组研究中的 1,551 例患者，并依据首年急性加重史将患者分为无急性加重、1 次中度急性加重以及频繁/重度急性加重。主要结果如下：
- 与无急性加重者相比，发生 1 次中度急性加重的患者（15.5%）未来中度至重度急性加重风险显著升高（校正发病率比 [adjusted incidence rate ratio, aIRR] 2.42，95% CI 1.85–3.17），重度急性加重风险亦升高（aIRR 2.21，95% CI 1.27–3.85）。
- 12 年纵向随访显示，1 次中度急性加重与全因死亡率升高独立相关（校正危险比 [adjusted hazard ratio, aHR] 1.49，95% CI 1.02–2.15），且对呼吸系统死亡的影响更为显著（aHR 3.21，95% CI 1.76–5.88）。
- 纳入单次中度急性加重高风险分组的修订版 GOLD 2026 标准，在预测 10 年全因死亡方面优于 GOLD 2025（曲线下面积 [area under the curve, AUC] 0.760 对 0.734；ΔAUC 0.025；95% CI 0.004–0.046）。
上述结果证实了 1 次中度急性加重的临床重要性，支持其对未来疾病进程的预后提示价值。
相关研究的补充证据
尽管当前研究重点主要集中于 COPD，但相关呼吸系统疾病与干预研究可提供背景参考：
- 哮喘急性加重：CAPTAIN 试验（J Allergy Clin Immunol Pract, 2024）显示，中度急性加重虽较重度急性加重轻，但仍代表具有临床意义的病情恶化，并伴随肺功能和症状的时间性变化，提示应重视中度事件（PMID 38777124）。
- COPD 中具有中度急性加重史患者的治疗策略：自 2024 年起开展的 ANTES B+ 研究正在探索三联治疗（LABA/LAMA/ICS）在 1 次中度急性加重且嗜酸性粒细胞计数较高患者中的应用，旨在改善临床控制并预防病情恶化，进一步提示该亚组风险水平较高（PMID 38729884）。
- 预防临床恶化：TONADO 试验（Adv Ther, 2021）表明，即便在急性加重史较少的患者中（包括 1 次中度急性加重者），双支气管扩张剂治疗也可延缓临床重要恶化，提示早期稳定病情可能具有治疗获益（PMID 33175291）。
- 环境与抗病毒干预：CLEAN AIR 研究（Am J Respir Crit Care Med, 2022）和 SNG001 雾化吸入干扰素 beta 试验（Respir Res, 2024）分别通过改善空气质量和增强抗病毒防御来降低急性加重，针对的是与中度急性加重人群密切相关的常见诱因（PMID 34449285，38811970）。
- 远程医疗与急性加重管理：远程医疗干预可兼顾重度 COPD 急性加重患者的认知限制，在不影响认知功能的前提下提高可及性和依从性，亦可能适用于中度急性加重管理（Telemed J E Health, 2014）（PMID 24820535）。
机制与转化医学启示
中度急性加重反映了具有临床意义的病理生理损伤，包括气道炎症增加、对感染（病毒和细菌）的易感性增强，以及肺功能的短暂下降。这些事件中的炎症环境和免疫失调，可能驱动后续急性加重风险升高及进展为更严重的呼吸功能受损，从而解释了观察到的死亡风险增加。
吸入干扰素 beta（SNG001）等治疗可维持抗病毒干扰素刺激基因表达，或可减轻病毒诱导的急性加重，而这正是中度事件的常见诱因。正如噻托溴铵/奥达特罗及三联治疗相关试验所提示，尽早优化支气管扩张剂和抗炎药物治疗，可能有助于减轻持续性气道炎症并延缓临床恶化。
降低颗粒物暴露的环境干预是从上游预防整体急性加重的重要策略，可与药物治疗形成互补。
临床医生对于急性加重严重程度的认识——即便是中度事件——都应促使开展全面风险评估，并考虑强化管理，以改善长期结局。
专家评述
GOLD 2026 将仅有 1 次中度急性加重的患者纳入高风险类别，代表 COPD 指南的重要转变，使分层标准与新近预后证据相一致。Choi 等基于大型、多中心、前瞻性队列开展的 12 年随访研究提供了有力证据，表明此类患者的急性加重和死亡风险显著升高，因而有必要更早进行治疗干预并加强监测。
当前强调症状与急性加重史评估的管理算法，需要调整以整合这一较低的急性加重阈值用于风险分层。GOLD 2026 标准较 2025 具有更佳的预后区分能力，显示其在指导治疗强度及随访频率方面具有临床实用性。
不过仍存在局限：韩国队列所处的人群及医疗环境可能限制结果的普适性；此外，中度急性加重与长期死亡之间的具体机制通路仍需进一步阐明。残余混杂因素及合并症影响也应谨慎评估。
如 ANTES B+ 等临床试验的结果，将有助于明确该人群的最佳治疗靶向。
重要的是，这一更精细的风险分层支持更个体化的 COPD 管理，并有望通过及时干预减少可预防的急性加重和死亡。
未来研究应进一步探索生物标志物指导的风险分层、预防性药物治疗以及纳入环境与行为因素的整合模型。
结论
COPD 患者仅发生 1 次中度急性加重即具有明确预后意义，可独立增加未来急性加重以及长期全因死亡和呼吸系统死亡风险。GOLD 2026 策略更新后的风险分类能够更准确地捕捉这一风险，从而有助于更好地识别患者并进行管理。整合新兴治疗证据与环境干预策略，有望减缓疾病进展并改善患者结局。后续研究应致力于完善风险分层工具，并为这一脆弱亚组制定个体化干预方案。
参考文献
- Choi JY, Yoon HK, Moon JY, et al. Prognostic impact of single moderate exacerbation in COPD patients: Analysis of 12-year mortality and future exacerbation risk. Chest. 2026 Jul 29. PMID: 42526633.
- Park HS, Kim SH, Lee JH, et al. Characterization of Moderate and Severe Asthma Exacerbations in the CAPTAIN Study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024 Sep;12(9):2372-2380.e5. PMID: 38777124.
- Fernandez-Nieto M, Sanchez-Agudo L, Molina-Molina M, et al. Triple Therapy and Clinical Control in B+ COPD Patients: A Pragmatic, Prospective, Randomized Trial. Arch Bronconeumol. 2024 Jul;60(7):417-422. PMID: 38729884.
- Djukanovic R, Stewart JD, Wilson SJ, et al. Nebulised interferon beta-1a (SNG001) in the treatment of viral exacerbations of COPD. Respir Res. 2024 May 29;25(1):228. PMID: 38811970.
- Polverino F, Kehrl H, Chen J, et al. Randomized Clinical Trial of Air Cleaners to Improve Indoor Air Quality and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Health: Results of the CLEAN AIR Study. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Feb 15;205(4):421-430. PMID: 34449285.
- Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Tiotropium/Olodaterol Delays Clinically Important Deterioration Compared with Tiotropium Monotherapy in Patients with Early COPD: a Post Hoc Analysis of the TONADO Trials. Adv Ther. 2021 Jan;38(1):579-593. PMID: 33175291.
- Tønnesen P, Iversen M, Søndergaard J, et al. Telemedicine-based treatment versus hospitalization in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation: effect on cognitive function. Telemed J E Health. 2014 Jul;20(7):640-6. PMID: 24820535.
