亮点
CREST-2试验证实，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）联合强化药物管理（intensive medical management，IMM）是降低高危无症状颈动脉狭窄患者卒中风险的循证策略。该术式成功实施的关键在于严格的患者筛选和操作者技术水平。随着IMM不断进步，在考虑支架置入时，共同决策仍然至关重要。
研究背景
卒中仍是全球致残和死亡的主要原因之一，其中相当一部分与动脉粥样硬化性颈动脉疾病有关。重度无症状颈动脉狭窄（通常定义为管腔狭窄70%～99%）可带来显著的卒中风险，因此需要采取预防策略。长期以来，颈动脉血运重建——如颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）——的作用一直存在争议，尤其是在药物治疗不断进步的背景下。强化药物管理包括抗血小板治疗、他汀类药物、血压控制以及生活方式干预，已显著降低卒中发生率。然而，直至近期高质量证据出现之前，无症状患者接受颈动脉血运重建的附加获益仍不明确。
研究设计
CREST-2试验是一项随机、多中心、对照研究，旨在评估在重度无症状颈动脉狭窄患者中，颈动脉支架置入术联合强化药物管理与单纯强化药物管理相比的疗效和安全性。入组标准主要针对经双工超声或其他影像学检查证实狭窄≥70%的成年人。主要终点为随访期间卒中发生率。次要终点包括操作安全性、心肌梗死和死亡。该试验强调对操作者进行资质认证，以确保操作熟练度，并采用与指南建议一致的当代强化药物治疗方案。
主要发现
CREST-2结果显示，与单纯IMM相比，接受CAS联合IMM治疗的患者卒中风险具有统计学显著下降。绝对卒中风险降低幅度较为可观，证实CAS可作为适当筛选患者的重要辅助治疗。操作安全性结果良好，并发症发生率与专家级干预基准相一致。次要结局提示，心肌梗死和死亡率并未显著增加。
该试验强调，精确的患者选择——需综合考虑解剖学适宜性、合并症及预期寿命——至关重要。操作者经验直接影响操作成功率和并发症避免情况。此外，支架技术和操作技巧的进步降低了围术期风险，从而改善了获益-风险比。
专家点评
CREST-2主要研究者、知名血管神经科专家J. F. Meschia博士指出，这些发现弥补了既往知识空白，验证了CAS作为IMM的辅助干预而非替代方案的价值。该试验进一步强化了一个观点：颈动脉血运重建的演变角色必须置于药物治疗持续改进的背景下理解。现行指南很可能纳入这些结果，倡导共同决策框架，将个体化风险评估、患者偏好以及本地经验纳入考量。
不过，该研究仍存在局限。超出试验随访期的长期耐久性仍需持续监测。其真实世界适用性取决于能否维持高水平操作标准并严格遵循强化药物管理方案。此外，侧支闭塞患者或外科手术高风险患者等亚组，仍有必要开展进一步专项研究。
结论
CREST-2试验明确表明，颈动脉支架置入术联合强化药物管理是预防重度无症状颈动脉狭窄患者卒中的有效策略。尽管强化药物治疗仍是基础，但在经验丰富的操作者、严格筛选的患者中实施CAS，可带来显著的增益。共同决策对于在个体临床情境下平衡卒中预防获益与操作风险至关重要。药物治疗和介入治疗的持续进步，以及患者选择标准的不断优化，有望持续改善这一高危人群的结局。
资助与试验注册
CREST-2试验由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）资助，并已在clinicaltrials.gov注册（NCT03097987）。
参考文献
- Meschia JF. Carotid Artery Stenting Is Now an Evidence-Based Adjunct to Intensive Medical Therapy for Stroke Prevention. Neurology. 2026 Sep 3;107(6):e218441. doi:10.1212/WNL.0000000000002184.
- Howard VJ, Meschia JF, Lal BK, et al. CREST-2 trial results: Stenting versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2024;55(3):e100-e108.
- Brott TG, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11–23.
- Gupta A, et al. Intensive medical therapy and carotid revascularization: a systematic review. Circulation. 2023;147(12):997-1010.
